病历书写和诊断方法

病历书写和诊断方法内容摘要：

病情 发 展 与 演 变 （ 1）好 转 ：通 过 治 疗 后 （ 2） 间 歇性（ 时 好 时 坏） 如 溃疡 病、活 动 期有症 状 ，愈合期无症 状 （ 3）逐 渐 加重 （ 4）加 剧 ：①如肺 结 核（慢性） → 肺 气肿 、有 轻 度呼吸困 难。 如突然呼吸困 难 加 剧 、胸痛，要考 虑 有 自 发 性 气 胸的可能 ②心 绞 痛患者，本次 发 作加 剧 ，持 续时间长 ， 要考 虑 心梗的可能 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 现 病史 伴 随 症 状 ：主要症 状 的同 时 又出 现 其他症 状 ， 这 往往 是 鉴别诊断 的依据 （ 1）腹 泻 伴 呕 吐 — 可能 为 急性胃 肠 炎（ 饮 食不 洁 或 误 食等） （ 2）腹 泻 伴里急后重 —— 可能 为 菌痢 （ 3）急性上腹痛，若伴 恶 心、 呕 吐、 发热 ，特 别 是又出 现黄 疸和休克，要想到有急性 胰 腺炎的可能  某 种 病按 规 律常出 现 的伴 随 症 状 ， 实际 上 没 有出 现 （如肺癌可能出 现 痰 带 血） 这种没 有出 现 的症 状 ， 称为阴 性症 状 （可能出 现 而 没 有出 现 的症 状 ），往往具有重要的 鉴别 意 义。 在病 历 中 应记 述 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 现 病史 诊疗经过 ： （ 1） 病后曾在何 时 、 何地就 诊。 作 过 何 种检查。 结果 诊断 如何。 （ 2） 作 过 什 么 治 疗 ： 药 名 、 剂 量 、 途 径 、 疗 效 ， 有无不良反 应 病后一般情 况 的 变 化： 饮 食 、 大小便 、 睡眠 、 体力 、 体重的 变 化  咯血、 发热 等不能放在此 处 描述 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 既 往史 1． 既 往健康情 况 : 体健 、 多病 、 虚 弱 2． 急 、 慢性 传 染病史及 传 染病接 触 史：肝炎 、 结 核 、 伤 寒 、痢疾等 3． 预 防接 种 史 4． 外 伤 手 术 史 5. 输 血史 6． 局部病 灶 史：扁桃体炎 、 齿龈 炎 、 鼻 窦 炎 7． 药 物 过 敏史： PNC、 磺 胺药过 敏等 8．患 过 何系 统 的疾病，如慢支、胆石症等 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 系 统 回 顾 头颅 五官 呼吸系 统 心血管系 统 消化系 统 泌尿生殖系 统 内 分泌系 统与 代 谢 造血系 统 肌肉 与 骨 关节 系 统 神 经 系 统 精神 状态 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 个 人史：出生地，所到地方， 职业 ，嗜好，毒物接 触。