医院质量管理原理与运作(编辑修改稿)

医院质量管理原理与运作(编辑修改稿)内容摘要：

审定。 8 依据手册进行培训。 9 按手册实施，建全信息系统。 10 质量体系认证与改进。 质量体系设计 运行 策划设计 编制文件 采用 ISO9000的 4种方式 1 先咨询，后认证； 2 只 咨询，不认证，着眼学习改进； 3 不咨询，直接认证； 4不咨询，不认证，自主采用，自我审核。 请管理专家咨 询，请咨询公司讲文件编写，帮助培训内审员。 咨询公司 医院管理专家 医院 1+23 （要重视公司品牌，更要重视来什么 样的老师） 采用 ISO9000要与总结传统经验及纠正行风 结合起来 三个体系同时建立 质量管理 环境管理 三个体系一起上 职业安全卫生管理 ISO 14001 环境管理体系 为病人与员工提供良好的环境（环境达标） 制订一个或多个环境手册，建立质量与环境兼容体系 职业安全卫生管理体系 尚无 ISO标准（正在制定） 先执行国际劳工组织制定的标准 防止劳动者在岗位发生职业性伤害和健康危 害 防治非典实践，对以上两个管理体系的意义，深有 认识 医院评审与质量认证互补 医院评审：全面评审，是开 业标准，也是 运营状态评审 单项认证： ISO9000质量认证 ISO14000环境管理体系认证 职业健康及安全管理体系认证 （ OHSAS 18001） 美国医院国际联合委员会（ JCI） 认证 评审与认证相互不是取代，而是互补： 重要的，不等于全面的 全面的，就是全面的，不必向单项认证靠拢 认证多元化，多元而卓越。 但要慎重选择 质量管理原理与运作 一 、公办医院处于大变革的前夜 二、透视发达国家的质量之路 三、分析我国医院的质量现状 四、加强全员质量教育是起点 五、发动科主任护士长是关键 六、认识质量概念与三层次结构 七、采用 ISO9000建立质量管理体系 八、构建病种、病例、病历质控平台 九、建立质量检查体系 十、建立质量评价体系 十一、通过再造流程提升质量水平 十二、深入解决病人难以察觉的质量问题 “平台” Platform： 质控的领域与空间，条件与环境 制订标准，建立制度，建立流程 各层次质控操作平台靠网络相联 形成质控系统 临床三大质控平台： 病种质控平台 病例质控平台 病历质控平台 20世纪 80年代：天津马骏教授提出病例分型， 90年代与病种质控相结合 20世纪 90年代：北京张力等系统研究病例分型 与 费用控制 质控平台 病种是质量控制由微观到宏观的桥梁 医院最大的质量问题：是病治得怎么样 我国的病种质量管理，有成绩，也有偏差： 重视常见病种 忽视疑难重病 重视指标控制 忽视临床过程 要把根扎在临床： 实践循证医学（用最新最可靠的方法诊治） 实践临床路径（用最快最省钱的方法诊治） 病种质控平台 医学、护理学面对一种一种的病 诊疗护理以什么为依据。 (论证强度 ) ①病种随机对照试验的系统评价 META分析 ②单个的大样本随机对照试验（ RCT） ③ 病例对照研究，系列临床观察 ④专家的个人经验 是信息网络时代的临床工作方法： 利用全世界的临床信息 利用网络获取信息 利用最可靠的信息 (RCT) 经验医学到循证医学是 一场革命 临床工作三结合： 重视利用全世界的临床科研成果 发挥专家的经验 尊重病人的知情选择 循证医学 (寻证医学 ) ①参加中国循证医学中心培训，专家转变观念； ②手检本院期刊，登录 RCT资料备用； ③与循证医学中心联系，购买光盘，打通利用全世界 RCT资料的渠道； ④临床诊疗护理活动，养成检索资料的习惯，先查本院 的资料，再查世界的，要争取查到 RCT资料。 疗 效评价从中间指标到建立终点指标； ⑤临床科研设计，力求达到 RCT要求； ⑥职称晋升的论文，要向 RCT方向努力。 中国循证医学中心 成都市华西附院 (028)85422078 实践循证医学的务实方法 ⑴先制订若干个病种的标准流程，供临床使用； ⑵病人住院，由分管医生、护士根据标准流程和目标， 结合病例实际情况，制定日程表，对诊疗护理措 施一项项斟酌，对日程一天天压缩； ⑶与有关医技科室协商，落实日程表； ⑷疑难重症可会诊制定日程表； ⑸诊断是关键路径，抓细抓紧抓好； ⑹日程表由医疗小组长与护士长批准实施； ⑺通过查房，检查日程表落实情况，并解决出现的问题； ⑻复制一份简化的日程表给病人，知情同意，积极配合； ⑼日程表夹在病历首页前，是临床活动索引单； ⑽日程表不要太细，可制订各种通用流程； ⑾不要打乱现行的医嘱、护嘱记录方式，少增加新的文 件，日程表可代替护理计划单。 实践临床路径 （ 病种医护综合流程） 病例质控平台 医院就是一例一例地服务 病例：以病人为中心的质控单元 不可再分的实体性质控单元 是评价医师护士工作的基本单元 对病例实施分型质控 医院 病种 科室 弱环 病例 医师 操作项目 护士 多角度病例分型 您面前是一位什么样的病人。 分 型 角 度 识别重点病人 病 种 病 情 病种 重病、严重并发症，终期病人 病情 紧急，重危，疑难 心理状态 需要心理服务，有纠纷倾向 性别年龄 需特别关照的老人与妇幼 诊 疗 护理手段 经济地位 贫困，重要官员，社会名流 诊疗、护理手段 抢救， ICU， 大手术，高新技术 效果费用 效果转归 死亡，有医疗缺陷，事故，纠纷 医疗费用 超过标准，欠费 护理分型重点：病情、心理、自理能力、经济地位 病例质控流程 劣级病例 超费用 事故纠纷 不满意病例调查表 全院典型病例讨论 上级医师、护士长 ①核查效果 ②核查费用 ③监督病例评价 ④讲评有问题病例 ⑤检查病历 上级医师、护士长 ①核查分型 ②诊疗计划是否明确，有无过度服务 ③贫困病人适宜诊疗 ④心理分型与对策 ⑤重点病人标识与记录 全程分型，全程质控，医护自控，上级监控，服务到位，质控到位 定时或随机重点病人巡查 发现有问题病例，即时处理 重点病人报告制 重点病人查房制 重点病人讨论制 重点病人日报表 (记事板标志 ) 医生护士 接诊评估 诊疗计划 初步分型 医嘱护嘱 标识 临床质控 每月病例质量通报 质控科、医务科、护理部质控 年终对个人及科室病例质量总结通报讲评 追究制 入 出 病历质控平台 每个病人都有一份病历 病历：服务过程与结果的记录 病历质控标准 服务质量证据 《病历书写基本规范》 质量信息之源 《医疗机构病历管理规定》 技术信息 《医护诊疗护理常规》 管理信息 《病种诊疗标准》 病历书写者 ： 医生、护士 （护理病历更具连续性） 医技人员，心理与 社 会学工作者 病人 病历质控者：科主任、护士长最关键 病历检控制 ： 查房病历检控制 出院审签负责制 质检专家负责制 归档负责制 不合格病历追究制 追究书写者 追究检控者 质量评价 病历 专职检控 上级医师 护士长 查房检控 出院检控 自控 医师 护士 药师 医技 质控部门 重点检控 全面评价 病历质控平台 病历 病种 病例 指标 质量管理原理与运作 一 、公办医院处于大变革的前夜 二、透视发达国家的质量之路 三、分析我国医院的质量现状 四、加强全员质量教育是起点 五、发动科主任护士长是关键 六、认识质量概念与三层次结构 七、采用 ISO9000建立质量管理体系 八、构建病种、病例、病历质控平台 九、建立质量检查体系 十、建立质量评价体系 十一、通过再造流程提升质量水平 十二、深入解决病人难以察觉的质量问题 既要鉴别，又要把关，既要揭示，又要探索 把不负责的人查出来，把优秀人员找出来 把问题查出来，把解决问题的思路找出来 查技术效果 全面的、全过程的检查 查工作缺陷 服务前，查条件 服务中，查缺陷 服务后，查满意 在质量环上查，从三层次结构上查 从技术到生活、心理、社会服务全面检查 全面的检查 质量检查的问题 医院重视检查，是优点，又显示质量管理的幼稚 医院走进了 TQC， 尚未走出 QC 采用 ISO9000的医院，没有把检查体系建立起来 质量检查没有总体布局，偏重经常性检查 主要检查护士，对医生也有些检查 小差错查出来不 痛不痒，大问题 很难查得出来 繁琐与不足并存，有效与无效同在 检查表 20年不变，检查在惯性中向前运动 检查仍属经验型，游离在现代质量管理之外 有关检查的概念 有关检查的概念：评审、检验、试验、测评、验 证、确认、鉴定、监视、监测 检验与检查 ：通过观察与判断，适当时结合测量与试验，所进行的符合性评价 评审、审核 ：特指全面、隆重、权威性强的检 查 确认 ：特指对重要过程的预先检查 验证 ：特指检查取证 测量与计量 ：特指使用仪器的检查 检查要素 四要素：目的、标准、手段、检查者 几个为什么：为什么查、根据什么查、查什么、怎 么查、 查完了怎么办、由谁查 为什么查 ：证实符合性，寻找符合原因 根据什么查 ：使用什么标准 查什么 ：管理体系，产品与服务，基础条件，工作环节， 终末效果，工作流程，组织，部门，个人 怎么查 ：全部检查，抽查，预先检查，实时检查， 事后检查，文件检查，现场检查，观察，询问，使用 仪器，评分，分等级 查完了怎么办 ：发证，评等级，奖励，处罚，提建议 由谁查 ：第一方、第二方、第三方，官方，中介机构，审 核员 检查流程：制订标准 —— 制订检查计划 —— 成立检查组织 —— 实施检查 —— 检查后处理 质量检查体系 （三方十面的总体布局 ） 第一方检查 医院内部质量管理体系评审 医院内部年度目标责任制绩效考评 职能部门经常性过程检查 科室经常性过程检查 特殊过程确认 医院值班员巡查 医院内自动监测录象系统 自我检查 第二方检查 病人投诉，或主动邀请病人检查 第三方检查 医院外部评审、认证、评比、质量公示 编制医院质量检查手册 是质量管理体系文件的一部分 是质量检查总体布局的文字表达 是全医院、各部门质量检查计划的汇编 检查计划包括：检查目的、内容、组织、方式与流程 检查清单是检查总表，附重要的检查表 检查清单、检查表、检查点是一个体系 防控感染首先解开心结：医院花钱，为病人省钱 环境监测：。