急诊恶性心律失常的诊治策略

急诊恶性心律失常的诊治策略内容摘要：

歇依赖现象 • QT间期，异常 u波随前一次 RR间期不等出现规律的变化，即所谓短 —长 —短周期变化 ——长间歇后 QT更长， T， u波异常更明显 ——间歇越长，其后发生室早或 Tdp的可能越大 ——反复长间歇后可出现： 室早 —短阵室速 —持续扭转室速发作 ——产生这种间歇依赖现象的最常见原因是早搏，也可由窦停搏，甚至窦性心律不齐所致 ——细小的 RR变化可引起很明显的 T， u异常 间歇依赖现象 长间歇 长间歇后的 Tu波 短间歇 短间歇后的 Tu波 长间歇 长间歇后 Tu，并诱发 Tdp 扭转性室速的治疗  停止使用可致 QT延长的药物 ——注意有些药物的半衰期很长，停药后需要一定的时间才能排除。 如胺碘酮  纠正电解质紊乱 ——补钾是最基本的治疗 有器质性心脏病的患者伴有心衰，即使是轻度低钾也要积极治疗 ——静脉补充镁剂： 1~2克置入 100~250ml液体中静点。 （这是镁剂在恶性心律失常中的唯一适应症） ——注意及时复查电解质 扭转性室速的治疗  异丙肾上腺素：适用于心动过缓造成的扭转性室速，起搏前的临时措施  临时起搏：适用于心动过缓，一般需要＞ 90次 /分起搏 • 若持续发作造成心源性脑缺血时要进行电复律 尖端扭转性室速 2020ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南 建议： I 类 • 对于 Tdp 的患者，推荐停用所有诱发该心律失常的药物，并纠正电解质紊乱（证据级别： A） • 如果 Tdp 与心脏传导阻滞及有症状的心动过缓有关，推荐紧急和长期的起搏治疗（证据级别：Ａ） 建议： IIa类 • 对于 LQTS 患者， Tdp 发作时可以静脉给予硫酸镁。 而对于 QT 间期正常的患者，镁剂无效（证据级别：Ｂ） • 对于反复的长间歇依赖的 Tdp 患者，给予紧急和长期的起搏治疗（证据级别：Ｂ） 尖端扭转性室速 2020ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南 建议： IIa类（续） • 对于 Tdp 合并窦性心动过缓的患者，可在应用紧急起搏治疗的同时应用 β阻滞剂（证据级别 : C） • 长间歇依赖的 Tdp 患者，如除外先天性 LQTS，可临时给予异丙肾上腺素（证据级别：Ｂ） 建议： IIb 类 • Tdp 患者，血钾应补至 ～ mmol/L（证据级别 : B） • 对于 LQT3 发作 Tdp 的患者，可考虑使用静脉利多卡因或口服美西律（证据级别 : C） 多形性室速 QT=400ms 多形性室速的特点 • 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 • 一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等 • 少数无器质性心脏病，但可能与基因异常有关：极短联律间期的 PMVT， Brugada，儿茶酚胺依赖的多形室速 多形性室速的特点 • 没有 QT延长，没有短 —长 —短特征 • 患者多存在窦速 • 往往是一个早搏后直接诱发多形性室速 • 治疗。