心房颤动的抗凝治疗概念

心房颤动的抗凝治疗概念内容摘要：

B 行经食管超声检测（ TEE）， 且复律时注射肝素或低分子肝素 ： 未发现栓子－ 复律， 且复律后抗凝 4周 发现栓子－推迟复律，抗凝。 复检 TEE 房颤＜ 48H 急诊复律（血流动力学不稳定者） 不需要抗凝 复律时 注射肝素或低分子肝素，复律后抗凝 4周 INR ～。 注：房颤 ≥48h， 不论是自行转复或是经药物或直流电复律，均需抗凝治疗至少 4周。 血栓栓塞病人的抗凝治疗  既往有中风史： 华法林抗凝  急性中风 （其病死率和病残率均较高）： 先行头颅 CT或 MRI排除脑出血 无脑出血， 3～ 4周后开始抗凝治疗 脑梗死面积较大延迟抗凝  TIA： 头颅 CT或 MRI除外新发脑梗死和脑出血后， 尽早给予华法林抗凝。 我国房颤抗凝治疗建议 —房颤 :目前认识和治疗建议 (2020) 我国房颤抗凝治疗建议 2020  持续性或永久性房颤 患者，应进行抗凝治疗。  阵发性房颤 的抗凝治疗应基于有无基础心脏病及其类型，以及有无其他血栓栓塞促发因素存在。  中国房颤患者华法林抗凝治疗的 目标 INR在。  阿司匹林 预防血栓栓塞事件 与剂量明显有关 ， 300 ∼325 mg/d 有效，但疗效比华法林差，仅适用于： （ 1）对华法林有禁忌证； （ 2）脑卒中的低危患者。 —房颤 :目前认识和治疗建议 (2020) 房颤抗凝治疗建议要点－ 1（ ACC/AHA/ESC） 2020  除 孤立性房颤和有禁忌证 外，所有房颤患者均建议服用抗栓药物以预防血栓栓塞（ Ⅰ A类 ）  低危患者或口服抗凝药物禁忌的患者，推荐阿司匹林 81325mg替代华法林（ Ⅰ A类 ）  具有 1项以上中危因素 的房颤患者建议维生素 K拮抗剂抗凝。 （ Ⅰ A类 ） 高危因素： 血栓栓塞病史，包括卒中、 TIA或其他部位的动脉栓塞、风湿性瓣膜病、人工瓣膜置换。 中危因素： 年龄 ≥75岁，高血压，心力衰竭，左心室收缩功能受损（射血分数≤35% 或缩短指数 25%），糖尿病。 低危因素： 年龄 6575岁、女性、冠心病。 房颤抗凝治疗建议要点－ 2（ ACC/AHA/ESC） 2020  监测 INR的频率： 初始用药时至少每周一次，稳定后每月一次（ Ⅰ A类 ）。  房颤持续时间超过 48小时或未知，复律前至少 3周和复律后 4周抗凝 ()， 无论药物或电复律。 (Ⅰ B类 )  年龄大于 75岁 ，因出血风险增加；具有中危险因素的患者但不能耐受标准抗凝治疗强度（ INR23） 时，可考虑降低 INR的范围。 （ Ⅱ b C类 ）  年龄小于 60岁 没有心脏疾病的患者， 无需长期服用维生素 k拮抗剂来预防卒中。 （ Ⅲ C类 ） 2020 ACC/AHA/ESC房颤抗凝治疗特点  新指南 采用脑卒中的危险 来决定是否采用抗凝策略。  新指南中抗凝治疗更局限于那些 高危患者 ，适于抗凝治疗的人群比旧版指南较少。  高危因素限制更严格，不再将年龄 75岁作为房颤卒中的高危因素。  根本原因与抗凝治疗的自身不足有关： 抗凝治疗存在一定的出血风险，尤其对于年龄 75岁的患者。 疗效影响因素较多，依存性差。 III期、多中心、多国、平行组、随机对照试验 Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with Irbestan for Prevention of Vascular Event ACTIVE系列研究 对 AF患者卒中分层预防策略的影响 • ActiveW：阿司匹林 +氯吡格雷是否可以替代华法令。 开放 • ActiveA： 阿司匹林 +氯吡格雷是否优于阿司匹林。 双盲 • ActiveI： 抗栓基础上加厄倍沙坦是否额外获益。 双盲 部分析因设计 推荐 氯吡格雷 75 mg QD ASA 75–100 mg QD 7554名患者 9018名患者 ACTIVE试验的总体研究设计 确诊 AF + 1风险因素：年龄 75，高血压，曾患卒中 /TIA， LVEF45，PAD，年龄 55–74 + CAD或糖尿病 ACTIVE W 氯吡格雷 +ASA Vs OAC) ACTIVE A 氯吡格雷 +ASA Vs ASA ACTIVE I没有排除标准 ACTIVE I 厄贝沙坦比安慰剂 平均随访 6707名患者 “ 不适合口服抗凝药（ OAC)治疗 ” 口服抗凝药（ OAC)禁忌症或不愿意使用 The ACTIVE Steering Committee Am Heart J 2020。 151:118793 包含一级和二级预防对象，高危 ％ W Lancet 2020。 367:19031912 OAC降低血管事件优于抗血小板联合治疗（ P) 年主要终点事件 %，双抗 % 降低卒中的 RRR 42% 在 AF患者，如能或愿使用 OAC， OAC与氯吡咯雷加 ASA相比 ， 主要终点降低了 11%（ RRR）： 卒中， MI，非中枢神经系统栓塞 或血管性死亡 924（ %/年） 832（ %/年） 氯吡格雷加 ASA与单用 ASA相比，可显著减少血管事件， RRR为 11% 安慰剂 + 累积危险率 0 1 2 3 4 阿司匹林 氯吡格雷 +阿司匹林 HR=（ ） p= 3772 3456 3180 2522 1179 3782 3426 3103 2460 1156 高危患者数 ASA C+A 年 N Engl J Med 20。