安徽省三级医院评审临床组检查方法

安徽省三级医院评审临床组检查方法内容摘要：

的一例病人，询问其就医感受和相关健康教育知识的掌握情况 → 调阅该病人病历、检查适应症掌握情况及相应记录 → 调阅该病人血液净化记录 → 询问医师对病人病情的掌握情况以及相关制度、岗位职责的掌握情况→ 查看科室培训记录 → 追查相关制度的落实情况 → 查看医院职能部门的督查记录。 检查方法（十八） 病案管理： 1．现场查看：病案室的设置、布局、设施、病案保存的条件、出院病案的信息查询系统、病历复印室等； 2．现场询问：病案工作人员配置、各级各类人员岗位职责掌握情况、对病案管理制度的知晓率、医护人员对 《 病案书写规范 》 的知晓率、保障病案安全及可获得性的措施等。 3．文字材料：管理制度（病历书写、质量考评、归档、保管、借阅、复印、查询等制度）、岗位职责、防止病历丢失的措施以及催还 询记录、 《 病历书写规范 》 培训记录、病历质量监控与考评记录。 职能部门督查记录、定期分析病历质量的记录、医疗信息报表及分析记录等。 4．病历检查：抽查 50份归档病历，按照卫生厅标准进行评分，统计甲级病案率。 检查方法（十九） 5． 追踪检查之十二 ，病案管理 ：从临床科室出院病人登记本随机选调 二 病例 → 病案室微机查询系统查询相关信息 → 调阅该病人的归档病历→ 检查病历封面填写情况和 ICD分类编码情况→ 考核书写医师 《 病案书写规范 》 掌握情况→ 询问培训情况 → 查看培训记录。 检查方法（十九） 手术治疗管理与持续改进 １．医务处材料：⑴手术、麻醉医师资格分级 授权管理制度 与 程序 ；⑵手术、麻醉医师能力 评价与再授权 制度与程序；⑶手术患者病情评估制度、术前讨论制度、手术分级管理制度及 培训材料 ；⑷知情同意管理制度与程序（手术、重大手术、高值耗材使用、药品、输血、病理等均要有具体要求）及相关 培训材料 ；⑸重大、急诊手术报告审批管理制度与流程及 培训资料 ；⑹急诊手术管理制度与流程、急诊手术绿色通道保障制度与协调机制及 培训材料 ；⑺手术预防性抗菌药物临床应用管理制度、规范及 培训材料 ；⑻手术标本病理学检查规定与流程（包括快速冰冻切片）、⑼围手术期患者管理制度（包括手术前、中、后治疗检查等）；⑽手术科室质量与安全指标及建立科室质量管理数据库的规定；⑾ 非计划再手术管理制度与流程 （包括作为对手术科室的质量评价指标、对手术医师资格评价再授权依据）及 培训材料 ；⑿手术科室质控制度、职责、诊疗常规、技术操作规范及 培训材料； ⒀上述制度、规定的 监管、分析、评价及整改措施 等材料。 检查方法（二十） 2．科室现场检查：手术分级授权管理与再授权管理落实材料，科室质控小组组成及质量与安全管理记录，适用的制度规定、岗位职责、诊疗常规、技术操作规范，定期手术质量评价 （把手术并发症作 为 重要的评价内容）。 有无定期自查 → 评估 → 分析 → 整改措施。 科室手术质量数据库的建立 （ Ⅰ 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。 Ⅱ 手术后并发症例数。 Ⅲ 手术后感染例数 → 按 “ 手术风险评估表 ” 的要求分类。 Ⅳ 围术期预防性抗菌药的使用。 Ⅴ 单病种过程（核心）质量管理的病种）。 有无分析科室质量与安全指数的变化趋势分析 → 手术治疗能力与质量水平影响。 检查方法（二十一） 3．各级医师了解以下知晓度，要求 100%达标： ①医院对每个手术医师资格分级授权制度与程序（手术权限与其资格、能力相符），医院有手术医师能力评价与再授权的制度程序；②重大手术报告审批管理制度与流程、急诊手术管理制度与流程；③手术预防性抗菌药物临床应用管理制度、规范；④手术记录和术后首程完成时间；⑤手术后标本病理学检查的规定与流程；⑥术后管理制度与流程。 检查方法（二十二） ４． 追踪检查之十三 ：抽四个科室病历各 5份， 4级手术 2例（其中 1例是内植物为高值耗材）、重大手术 1例、急诊手术 1例，非计划再手术 1例 → 主刀医师的授权资格、能力相符（证明材料） → 患病病情评估、术前讨论、手术小组医师资质、手术治疗计划（方案）及实施记录 → 知情同意（手术指征及风险、高值耗材使用、术中快速病理、输血等） → 预防使用抗菌素合理性 → 重大、急诊手术制度落实情况 → 手术记录及术后管理记录及时性 → 术后医嘱（术者）、术后监护记录 → 术后病情再评估及术后的后续治疗计划安排及指导 → 术后特殊治疗指征 → 并发症防、治 → “ 骨关节 ” 、“ 脊柱手术 ” 的风险评估中有无预防 “ 深静脉栓塞 ” 、 “ 肺栓塞 ”常规与措施。 检查方法（二十三） 麻醉管理与持续改进 1．现场检查之一：麻醉分级授权与定期能力评价再授权管理落实材料。 执业麻醉师专业理论和技能培训、考核合格材料及心肺复苏高级教程培 训材料。 手术麻醉人员配置合理（平均日手术台次按上 1:1护 2:1计算）。 麻醉科主任、护士长职称，麻醉前病情评估制度（含 4项内容）， 麻醉术前讨论制度（高风险、新手术等），麻醉前知情同意制度，麻醉过 程中意外与并发症处理规范与流程。 科室质控小组的组成，质控小组工作职责、工作计划、工作记录，完 善的规章制度、岗位职责、诊疗常规、技术操作规范，有无定期自查、评 估分析、整改（如有再按 4个内容查）。 科室质量与安全培训计划及培训 材料，定期开展麻醉质量评价 → 评价方式与工具。 麻醉并发症的预防、 控制作为评价质量与安全的重点内容的材料， “ 手术安全检查与手术风险评 估制度 ” 定期评价，执行情况。 麻醉质量数据库的建立、麻醉质量安全相关数据（各种麻醉例数、心肺 复苏例数、麻醉复苏实例数等工作量，麻醉意外死亡、误咽误吸引发梗阻、 出复苏室全麻患者 steward评分 4分等严重并发症例数，各类术后患者自控 镇痛 CPCA）。 有无定期分析指标：数据变化趋势和原因，年 度麻醉质量报告。 检查方法（二十 四 ） ２．现场检查之二：麻醉手术后复苏室 → 手术 台 与复苏室床位 ≤ 3:1，医护人员满足需要。 复苏室设备：无创血压、血氧饱和度及监护设备、呼吸机、抢救药品等必需设施。 定期复苏培训及考核资料 ，设备维护记录。 输入、输出标准与流程及交接规定与流程，输出患者有 steward评价标准，完整的监护记录及进、出准确时间。 检查方法（二十五） ３．现场检查之三：术后、 慢性疼痛、癌痛 患者的镇痛治疗规范。 疼痛治疗医、护资质和定期培训、考核资料。 镇痛操作规范与流程，麻醉医师执行及对镇痛效果评价、记录，有专用镇痛治疗材料、药品，并合理使用。 ４．现场检查之四：手术中用血制度与流程，手术中用血指征，开展自体输血，麻醉与输血科就术中用血的沟通流程。 手术前用血评估与用血后疗效评估。 检查方法（二十六） ５．抽查不同级别麻醉师以下知晓度，要求 100%达标。 ①麻醉分级授权管理实行每一位麻醉师、麻。