加强科学管理防范医疗事故

加强科学管理防范医疗事故内容摘要：

病历资料。 第十条 患者有权复印其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其病因资料。 …… 第十六条 发生医疗事故争议时 ，死亡病例讨论记录 ， 疑难病例讨论记录 、上级医师查记记录 、 会诊意见 、 病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封 ，封存的病历资料可以是复印件 ， 由医疗机构保管。 《 条例 》 对病历书写要求的主要精神是 : （ 1） 明确规定医务人员必须按照卫生部门有关 规定认真写病历。 （ 2） 进一步确定病历在医疗纠纷处理过程中的 证据作用； （ 3） 划定医院必须向患者提供复印服务的病历 范围； （ 4） 规定医务人员在病历书写中所负的法律责 任。 （ 二 ） 《 最高人民法院关于民事诉 讼证据的若干规定 》 对病历 书写的影响 最高人民法院 《 关于民事诉讼证据的若干规定 》 第 4条第 8款规定：因医疗行为引起的侵权诉讼 ， 由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及医疗过错承担举证责任。 针对举证倒置，医疗机构应该强调医务人员的病历书写过程中要具有法律意识，注意以下 3点： （ 1）严格按照卫生部有关规定认真书写病历；（ 2）在医疗活动中严格遵守诊疗护理规范和操 作常规，加强与患者及家属的沟通，履行 相关告知手续，如在进行特殊检查和治疗 前，必须征求患者及近亲属的意见 ,并在 知情同意书上签名后才能进行。 （ 3）保证病历记录的完整、真实、合法。 （ 三 ） 基本医疗保障制度对病历 书写的影响 基本医疗保障制度的重大改革是实行医疗费用后付制 ， 对有疑问的医疗收费 ，医保人员可通过查阅病历 ， 根据病历记录是否符合要求而决定是否付费。 如要求病历中要记录更换药物的理由 ， 特别是贵重药品；对收取了抢救费用的患者应当有相应的抢救；进行了某项检查的 ， 必须有相应的检查结果报告单。 否则 ， 医保人员有权拒付相应的医疗费用。 对病历书写质量的要求 ， 不再只是医院提高医疗质量和进行内部监督管理的需要 ， 更关键的是病历书写质量面对的将是来自广大患者及社会的挑剔目光以及法律约束。 四、书写病历时应注意的 若干问题 （ 一 ） 严格遵守病历书写的基本原则 规范首次明确提出病历书写的基本原 则 ， 即客观 、 真实 、 准确 、 及时和完整。 （二）住院志与病程记录有区别 规范明确了住院志和病程记录的区别。 住院志是指患者入院后 ， 由经治医师通过问诊 、 查体 、 辅助检查获得有关资料 ， 并对这些资料归纳分析书写而成的记录 ， 包括入院记录。 再次或多次入院记录 、 24小时内入出院记录 、 24小时内入院死亡记录。 病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程进行的连续性记录。 内容包括患者的病情变化及证候变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 根据 《 医疗事故处理条例 》 的规定 ，住院志属客观性病历资料 ， 而病程记录属主观性病历资料 ， 前者患者可以复印复制 ， 而对于后者只能在发生纠纷时进行封存 ， 患者将无法复印或复制。 临床医师还需注意在书写入院记录时，应当特别记录患者的既往史，同时详细记录患者在人院前所作的与本次疾病相关的各项辅助检查结果，写明检查日期，如果是在其他医疗机构所作检查，还应当写明该机构的名称，因为这些资料在以后双方发生纠纷时，对于医疗机构举证起着非常重要的作用。 《 病历书写基本规范 （ 试行 ）》 是我国第一部规范医务人员病历书写的法律规范 ， 其发布和实施应当会对提高医疗服务质量 ， 预防医疗事故的发生起到积极的作用。 （三）、病历书写，需特别 强调的问题 病历书写容易发现的缺陷 A、 记录失真。