20xx年我国急性st段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南解读

20xx年我国急性st段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南解读内容摘要：

一）抗栓治疗 （二）抗心肌缺血和其他治疗 （一）抗栓治疗 ： （ 1） 阿司匹林： 心肌梗死急性期 ， 所有患者只要无禁忌症 ，均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300mg(I,B)。 继以 100mg/d长期维持 (I,A)。 阿司匹林通过抑制血小板环氧化酶使血栓素 A2合成减少 ， 达到抑制血小板聚集的作用。 （ 2） 噻吩并吡啶类： （ 增加剂量和服用时间 ） 在 首次或再次 PCI之前 或当时应尽快服用氯吡格雷初始负荷量 300mg(拟直接 PCI者最好 600mg) (I,C)。 无论患者是否溶栓治疗 ，若未服用过噻吩并吡啶类药物，应给予氯吡格雷初始负荷量 300mg (I,B)。 住院期间 ，所有患者继续服用氯吡格雷 75mg/d (I,A)。 出院后 ，未植入支架者，应使用氯吡格雷 75mg/d至少 28d，条件允许者也可用至 1年（ IIa， C）。 因急性冠脉综合征接受支架置入（ BMS或 DES）的患 者，术后使用氯吡格雷 75mg/d（ I,B）至少 12个月。 置入 DES患者 可考虑氯吡格雷 75mg/d（ I,B） 15个月以上（ IIb， C）。 对阿司匹林禁忌者， 可长期服用氯吡格雷（ I,B）。 正在服用氯吡格雷而准备择期行 CABG的患者，应至少在术前 57d停药（ I,B）。 *(3)GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂： 前壁心梗 、 小于 75岁 、 无出血危险可联合应用半量溶栓药 ， 大于 75岁患者不建议用。 经选择的 STEMI患者于 PCI时 ， 可合用替罗非班 ， 静脉推注负荷量 25ug/kg,再以重抗血小板治疗和有效抗凝治疗的情况下 ，GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂不推荐常规应用 ， 可选择性用于血栓负荷重的患者和噻吩并吡啶类未给予适当负荷量的患者 ， 可能收获更多。 主张所有 STEMI患者急性期均应进行抗凝治疗（ I,A） (1).普通肝素 先快速静脉注射 60U/kg,最多 400OU， 继之开始以 12U/(kgh)静脉滴注 (最多 10OOU/h)， 将 APTT调整并保持至对照的 ～ (50～70s)(证据水平 :C)。 对静脉滴注过程中行 PCI的患者一定要给一定的附加量 ， 时 APTT达到要求 ， 注意：若需用 GPIIb/IIIa受体拮抗剂 ， 肝素剂量需减量 （ I， c）。 肝素应用期间应检测血小板数量 ， 及时发现肝素诱导的血小板减少症。 *(2).低分子量肝素 (在男性血肌酐＜ 、 女性血肌酐＜): 在 年龄 ＜ 75岁 的患者先给予 3Omg快速静脉注射 ， 15分钟后， 每 12小时 1次。 在 年龄 75岁以上 的患者 ， 禁止初始快速静脉注射 ， 且皮下注射的剂量也减少至 ， 每 12小时 1次。 对已应用依诺肝素治疗而需 PCI的患者 ， 若最后一次皮下注射在 8h之内 ， PCI前可不追加剂量 ， 若最后一次注射在 812h之间 ， 应静脉注射依诺肝素 (I,B)。 如果在治疗过程中发现肌酐清除率＜ 30ml/min， 不论年龄大小 ， 皮下注射量均为 ， 每 24小时 1次。 依诺肝素维持剂量治疗应该在住院观察期间持续使用8天 (证据水平 :A)。 *（ 3） .磺达肝癸钠 (在血清肌酐＜ 提下 ):间接 Xa因子抑制剂。 接受溶栓或不行再灌注治疗的患者，它有利于降低死亡率，不增加出血（ I,b）。 不主张单独用于 STEMI直接 PCI时（ III,C ），需联合应用普通肝素。 初始剂量 ，随后 ，每天1次。 磺达肝癸钠维持剂量治疗应该在住院观察期间持续使用至 8天 (证据水平 :B)。 *（ 4） .比伐卢定 ： 直接 PCI可考虑用比伐卢定，不论之前是否使用肝素治疗（ I， B）。 先静脉注射 ,再静脉滴注 ，不需要监测 STEMI患者 PCI术中出血风险高，推荐使用（ IIa,B） *（ 5） .口服抗凝剂治疗 ： STEMI急性期后，超声心动图提示心腔内有活动性出血，口服华法林 36个月；合并心房颤动者；不能耐受阿司匹林和氯吡格雷者，可长期服用华法林，维持 INR23（ IIa，B）。 双联加华法林时注意出血风险加大。 （二）抗心肌缺血和其他治疗 （ 1） .STEMI最初 3448h静脉滴注硝酸酯类药物用于缓解持续缺血性胸痛 、 持续高血压或减轻肺水肿 (I,B) ； （ 2） .发病 48h后 ， 为控制心绞痛复发或心功能不全 ， 如不妨碍 β 受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂的使用 ， 仍可静脉或口服应用 (I,B)； （ 3） .如不存在复发性心绞痛或心功能不全 ，继续使用硝酸酯类药物可能对患者有帮助 ， 但其价值尚需研究确定 (Ⅱb ， B)。 硝酸酯类（增加了推荐级别和证据等级） （ 4） .如患者收缩压低于 90mmHg或较基础血压降低 30% 、严重心动过缓 （ 心率 50次 /分 ） 或心动过速 （ 心率 100次 /分 ） 、 拟诊 右心室梗死 ， 则不应该使用硝酸酯类药物 （ Ⅲ ，C）。 （ 5） .虽然硝酸酯类药物改善 STEMI患者病死率的作用有限 ， 但是其通过扩张周围血管降低心脏前后负荷 ， 扩张冠状动脉改善血流 ， 增加侧支血管开发 ， 提高心内膜下与心外膜的血流比率 ， 从而实现 控制血压 、 减轻肺水肿和缓解缺血性胸痛 的作用。 （ 6） .常用硝酸酯类药物包括硝酸甘油 、 硝酸异山梨酯和 5单硝酸山梨醇酯。 静脉滴注硝酸甘油应从低剂量 （ 510ug/min） 开始 ， 酌情逐渐增加剂量 （ 每 510min增加 510ug） ,直至症状控制 、 收缩压降低 10mmHg(血压正常者 )或30mmHg（ 高血压患者 ） 的有效治疗剂量。 β受体阻滞剂 （增加了具体的细化分类及推荐等级） *（ 1） .无该药禁忌时 ， 应于 发病后 24h内 常规口服应用(I,B)。 降交感兴奋性 ， 降低急性期死亡率 ， 有肯定疗效 （ 2） .对于最初 24h内有 β 受体阻滞剂使用禁忌症的STEMI患者 ， 应在 重新评价后尽量使用 (I,C)。 （ 3） .伴有 中重度心力衰竭 的患者应该使用 β 受体阻滞剂进行二级预防 ， 应该从 小剂量 开始并谨慎地进行剂量调整 (I,B)； （ 4） .STEMI合并持续性 房颤 、 心房扑动并出现心绞痛 ，但血液动力学 稳定 时 ， 可使用 β 受体阻滞剂 (I,C)。 （ 5） .STEMI合并 顽固性多形性室性心动过速 ， 同时伴交感兴奋风暴 表现 ， 可选择静脉使用 β 受体阻滞剂治疗(I,B)。 前壁心梗伴有剧烈疼痛和 /或高血压时 ,无禁忌症可静脉注射 β 受体阻滞剂 (II,B)， 美托洛尔静脉注射剂量为 5mg/次 ， 必要时可再给 12次 ， 继以口服维持。 以下情况暂缓应用 β受体阻滞剂  心衰体征  有低心排状态的证据  心源性休克高危因素（年龄 70岁，收缩压120mmHg,心率 60次 /min或窦性心率 110次 / min及 STEMI发作较久者）  其他 β 受体阻滞剂的相对禁忌证如传导阻滞、急性哮喘等等。 (证据水平 :B) ACEI和 ARB （明确了推荐级别和证据等级）  血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI):主要通过影响心肌重构 ， 减轻心室扩张 ， 降低病死率。 除非具有禁忌证 ， 所有 左室射血分数 (LVEF)≤ 40%、以及患有高血压 、 糖尿病或慢性肾病的 STEMI患者应开始并持续应用 ACEI(1， A)； 除非具有禁忌证 ， 非低危 (低危定义为 LVEF正常 、 心血管危险因素控制良好 、 已接受血运重建 )患者应开始并持续应用 ACEI(Ⅰ ， B)。 低危 患者可 考虑应用 ACEI(Ⅱa ， B)。  血管紧张素受体拮抗剂 (ARB): LVEF≤40% 的心肌梗死患者或心衰患者不能耐受 ACEI时应使用 ARB(I， A)； 高血压 患者不能耐受 ACEI时使用 ARB可获益 (Ⅰ ， B)。 收缩障碍性心衰 可考虑联合应用 ACEI和ARB(Ⅱb ， B)。 *醛固酮受体拮抗剂 : 射血分数 ≤ 40%、心肌梗死后无明显肾功能不全或高钾血症者，已接受治疗剂量的 ACEI和 β受体阻滞剂，同时伴有糖尿病或心衰，应用醛固酮受体拮抗剂 (Ⅰ ， A)。 *钙拮抗剂 （明确了推荐级别和证据等级） STEMI患者 不推荐使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂。 对无左心室收缩功能不全或 AVB的 STEMI患者为了缓解心肌缺血 ， 控制房颤或心房扑动的快速心室率 ，β受体阻滞剂无效或禁忌 使用 ， 则可应用二氢吡啶类钙拮抗剂 （ Ⅱa ， C）。 STEMI合并 难以控制的心绞痛 时 ， 在使用 β受体阻滞剂的基础上可应用地尔硫卓 （ Ⅱa ， C）。 STEMI合并 难以控制的高血压 时 ， 在。