19-福建省三级综合性医院评审实施方案

19-福建省三级综合性医院评审实施方案内容摘要：

息系统基本功能规范》的规定，并具备如下功能模块： （ 1）临床诊疗部分（门诊医生工作站、住院医生工作站、护士工作站、临床检验、输血管理、医学影像、手术与麻醉管理）； （ 2）药品管理部分（药品库房、门诊药房、住院药房、药品会计核算及药品价格管理、制剂管理、合理用药咨询）； １、根据卫生行政部门提供资料和查阅医院资料，未及时完成政府指 令性任务及卫生行政部门其他的指令性任务，扣 5 分； ２、实地查看健康教育情况；不落实，扣 1 分； ３、根据卫生行政部门按照《福建省 2020 年 县及县以上医疗机构主要公共卫生工作任务书》的考评情况和相关资料评分，考评不合格的扣 5分，工作不落实扣 2 分； 未成立领导机构，扣 1 分；专业技术人员不足（每百张床位少于 1人），扣 1 分；未参加继续教育培训，扣 1 分。 医院发展规划中必须体现信息化建设内容，部门必须有专项规划。 无规划扣 2 分，规划不完善或未依规划实施扣 1 分。 了解各功能模块的应用规模（设备连接数、工作站数、应用覆盖率等），现场考核各模块的运行情况，系统模块的集成、整合水平。 系统功能模块应用不全，每缺一模块扣 1 分；每一模块的子模块不全的扣 分；无接口或接口不齐全，扣 1 分；功能模块的整体集成度低，整合水平不高，扣1 分；医疗收费项目除外内容在信息系统中没有关联“项目编码”的扣 3分。 15 项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 3．信息系统运行稳定，有安全保护措施 （七）财务与价格管理 根据会计业务需要设置会计机构， 并按工作需要科学设置会计岗位，配备数量相当、持有有效会计从业资格证书的人员从事会计工作。 医院的一切财务收支、核算工作必须纳 入财务部门统一管理 4 30 3 （ 3）经济管理部分（门急诊病人 登记与收费、住院病人入出转管理与收费、物资管理、设备管理、财务管理与经济核算管理）； （ 4）综合管理与统计分析部分（病案管理、医疗统计、院长查询分析、病人咨询服务）； 应按工作职责设定人员角色和工作岗位软件系统的操作权限，监管与执行的权限应分离，重要数据的修改必须保留操作痕迹； 建立确保信息系统安全可靠运行的管理制度（如必要的规章制度、操作规程、运行管理日志及系统故障时的应急预案等）； 系统应具备有效的物理安全保障措施，包括机房安全、系统备份和数据存储软硬件设备并能快速实现灾难恢复，安装网络防病毒软件，及时更新操作系统安全补丁和病毒特征库，内外网接口端 按规定合理设置财务会计岗位，从事会计工作的人员必须取得会计从业资格证书，持证上岗。 医院各类挂靠机构的财务必须纳入医院统一管理，不得设立账外账、“小金库”。 现场检查工作站软件系统的操作权限，查看数据修改的痕迹保留情况，权限管理不规范，扣 2 分，痕迹保留不全，扣 1 分； 检查科室工作制度、操作规程、安全管理制度、 应急预案，每缺一项扣 1 分； 每缺一项扣 1 分； 查阅有关财务管理组织机构设置资料，卫生部《 关于加强医疗机构财务部门管理职能、规范经济核算 与分配管理的规定》 的财务部门 14 项主要职能，发现 1 项未纳入财务部门统一管理，扣 1 分；没有独立的物价管理部门管理物价工作的，不得分； 财务收支未统一管理、统一 16 项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 按照《会计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》及国家有关规定，设 置会计科目，建立账簿，进行会计核算、编制会计报表及财务分析 按照《预算法》和财政部门关于预算管理的有关规定，科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，严格执行预算，并进行预算执行情况分析 建立医院内部财务管理和内部会计控制制度。 加强医院成本核算，降低运行成本 3 3 4 按制度要求设置会计科目、建立账簿；会计核算真实、准确和完整；会计报表全面、如实反映医院的财务状况和财务成果；现金日记账做到序时记账，日清月结； 每月核对银行存款日记账和银行存款对账单；固定资产账、卡、物“三相符”。 医院编制预算要真实、科学、完整。 预算编制符合财政部门要求。 严格执行年度预算，并进行预算执行情况分析。 医院的财务管理制度健全，财会岗位责任制度完善，内部会计控制制度到位，加强财务监督分析。 核算，扣 3 分，发现账外账、“小金库”不得分； 发现任用无 会计从业资格证书的人员从事会计工作的，每发现 1人扣 1 分； 抽查会计凭证、账簿、报表、财务分析报告等会计资料，发现未按国家规定执行，每 1 项扣 1 分； 现场盘点 出纳和抽查 1 个收费岗位的库存现金，发现与账表不符的，扣 1 分。 现金日记账未做到序时记账，日清月结的，扣 1 分； 未按规定进行银行存款对账的，扣 1 分； 抽查 2 个病区、 1 个医技科室、1 个研究室、 1 个行政后勤科室的固定资产，未做到 账、卡、物“三相符”的， 1 个科室扣 1 分； 预算编制不符合国家及有关部门规定的，扣 1 分； 无正当理由未严格执行预算，扣 1 分； 无进行预算执行情况分析的，扣 1 分；分析不够全面、细致的，扣1 分； 未制定内部财务管理和内部会计控制制度，每项扣 1 分；未落实，每 项扣 1 分； 未进行成本核算和成本分析 17 项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 建立重大经济事项集体决策制度和责任追究制度， 保证国有资产的安全与完整 严格执行卫生部《卫生系统内部审计工作规定》，完善内部监督制约机制 建立医院奖金分配综合目标考核制度 建立价格 管理有关制度， 严格医药费用管理，杜绝不合理收费 ， 控制医药费用 3 3 3 5 医院对重大经济活动和项目采取领导班子集体讨论，对维修、设备购置等按照政府采购有关规定，办理报批手续；对基本建设项目办理报批手续后予以施工。 设置独立的内部审计机构、配备专职审计 人员 ，建立健全医院内部审计制度，按照职责和任务、工作程序，做好业务指导与监督审计工作 奖金分配符合国家政策， 严禁科室承包、开单提成，严禁处方回扣，严禁医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩。 建立按岗取酬、按工作量 、 服务质量和工作业绩取酬的分配机制。 建立医疗服务价格管理制度、公示制度、查询制度、日清单制度、奖 惩办法、费用审查及核查制度以及治理乱收费措施并认真组织实施；严格执行价格库及耗材加价率的规定。 的，各扣 1 分。 实施后未能达到降低运行成本的作用，扣 1 分； 核查财务开支的审批流程管理及实施情况，工作流程不符合国家财务 管理规定，扣 1 分；不能严格执行审批流程，扣 1 分； 查阅医院重大经济活动和项目有关资料，未建立重大经济事项集体决策制度和责任追究制度的，各扣 1 分；制度不落实、报批手续不完善的，各扣 2 分。 无机构、配备专职 审计 人员不得分，无制度扣 1 分，查审计工作方案、审计报告、审计档案缺一项扣 1 分 查阅医 院奖金分配办法，发现科室承包、开单提成、处方回扣、医务人员奖金分配与医疗服务收入直接挂钩不得分。 医务人员奖金分配未与医疗服务质量、服务效率结合的，各扣2 分。 查阅有关资料，每缺 1 项扣 1 分；检查执行情况，未执行 1 项扣 1 分；未严格执行价格库及耗材加价率规定的各扣 1 分；三单不符的扣 1 分；发现违规收费的扣 1 分。 18 项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 严格执行住院患者费用每日清 单 制度，将药品 医用耗材和医疗服务 名称、数量、单价、金额等通过适 当方式告知患者。 患者出院时，提供详细的总费用清单。 （八）建设、设备和后勤保障管理 建筑布局应当体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要 按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目 对设备实行科学管理，购置大型设备必须经过严格的可行性 论证。 属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类 大型医用设备，按照规定申请配置许可 建立健全医疗设备采购、保养、维修与报废、调拨制度，设备处于完 好 3 15 2 2 3 2 按 规定的格式和要求提供门诊、住院费用清单； 重点核查新建或近年改建的医疗场所，医疗布局和服务流程等，应符合医疗、护理、院感控制等要求； 医院基本建设工程应实行招投标制、监理制、项目法人责任制、合同制。 购置大型设备必须有可行性论证，按照规定获得卫生行政部门配置许可，并建立大型设备档案。 设备使用、运转、保养、维修情况记录完整。 医疗设备、仪器完好率≥95％。 实地抽查 3 个科室，未提供规范的清单扣 3 分，清单未按规定要求填写扣 1 分 ，患者对发生费用不了解的，一人扣 1 分； 医院的建设布局影响隐私权的保护；布局或设施不适应病人的实际需要，标识不清，不符合医院感染管理要求等，每发现 1 处，扣 1 分。 查工程资料，医院未建立基建工程招投标、监理、项目法人责任制度、合同制度，发现 1 处扣 1 分，未落实，扣 1 分。 抽查 3台 50万元以上大型设备档案，每发现 1 台无可行性论证报告，扣 1 分；未按要求取得配置许可证，扣 1 分。 设备档案资料不齐全，扣 1分。 未制定设备采购、保养、维修与报废、调拨制度，缺 1 项扣 2 分；制度不落实，扣 1 分；现场抽查，发现 19 项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 状态 加强大中型医疗设备合理应用情况分析 后勤保障满足临床工作需要。 能向住院患者提供治疗饮食，其种类和质量能够满足患者治疗需要 二、医疗质量管理与持续改进 （一）建立健全院、科二级质量管理组织 医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全 2 4 515 25 10 医院对大型设备运行情况的分析报告主要包括设备使用率、阳性率 、财。