(最新)输血科质量手册

(最新)输血科质量手册内容摘要：

量管理，负责质量管理体系的建立、实施、监控和改进。 管理承诺 院长承诺通过以下活动对建立和实施质量管理体系，并为改进质量管理体系的有效性提供证据。 （ 1）向全体工作人员传递满足顾客和法律法规要求的重要性，提高临床输血质量管理意识。 （ 2）制定质量方针和质量目标，全员参与，共同为实现质量方针和质量目标而努力。 （ 3）按计划的时间间隔主持管理评审。 （ 4）为临床输血管理体系有效运行提供必要的资源。 以顾客为关注焦点 一切以患者为中心，努力提高医疗救治水平。 根据医疗机构实际情况，建立临床输血质量管理体系，加强输血管理。 作好临床用血计划，保证血液供应，提倡科学合理用血，确保临床输血安全。 质量方针 临床输血质量方针：安全、准确、及时、有效。 （ 1）安全：确保血液安全和输血安全。 （ 2）准确：严格掌握输血适应征，科学合理用血。 （ 3）及时：做好用血计划，保证抢救用血。 （ 4）有效：达到输血目的，确保输血有效。 策划 质量目标 （ 1）输血科的质量目标为： ① 血液内外包装验收合格率 100%； ② 入库、出库记录完整率 100%； ③ 献血者血型（ ABO 血型及 RhD 血型）复检率 100%； ④ 血库冰箱温度记录完整率 100%； ⑤ 血液在有效期内使用率 100%； ⑥ 各种耗材及试剂在有效期内使用率100%； ⑦ 受血者身份确认 100%； ⑧ 血标本合格率 100%； ⑨ 血型定型试剂质检合格率100%； ⑩ 血型正、反定型检查率 100%； ○11血标本验收、交接、登记差错为 0； ○12 ABO血型及 RhD 血型鉴定差错为 0； ○13室内质控完成率 100%； ○14室间质评合格率 100%。 （ 2）临床输血相关科室的质量目标为： ① 《临床输血申请单》填写完整率 100%； ② 《输血治疗同意书》签署率 100%； ③ 输血前检查记录完整率 100%； ④ 输血记录完整率 100%；⑤ 《患者输血不良反应回报单》回收率 100%； ⑥ 医护人员取血、验收、交接、核对、登记差错为 0。 质量管理体系策划 （ 1）临床输血在以下情况时需对质量管理体系进行策划： a）按照法律法规要求及质量管理标准改进质量管理体系。 b） 质量方针、质量目标及组织结构发生重大变化。 c） 资源配置、临床用血需求情况发生重大变化。 d） 现有质量管理体系文件未能覆盖的特殊事项等。 （ 2）策划的内容包括： a） 要达到的质量目标及相应的质量管理过程，确定过程的输入、输出，并做出相关规XX 医院输血科 质量手册 CYEYSXKZLSC 6 定。 b） 识别为实现质量目标所需配备的资源。 c） 对质量目标和科室质量目标进行定期评审。 d） 根据评审结果寻找与质量目标的差距，持续改进质量管理体系，提高其有效性。 e） 策划的结果（包括变更）要形成文件，如质量管理方案，质量计划等。 （ 3）策划输出文件的编制原则 a） 策划文件的编写执行《文件管理程序》，要符合质量方针、 质量目标，并与临床输血实现过程的策划协调一致。 b） 已有的质量管理体系文件可被利用，根据特殊的要求增加新的内容。 （ 4）策划的实施、监督检查和更改 a） 各部门在执行中按照质量策划规定的内容、进度、要求进行控制，并将执行情况和存在的问题及时反馈到质量主管部门。 b） 质量主管部门对质量管理体系策划实施情况进行检查和验证，总务后勤等部门配置相应的资源。 c） 质量管理体系文件的更改应在受控状态下进行，在更改期间应保证质量管理体系正常运行。 d） 策划所形成的相关文件，由质量主管部门负责保存。 职责、权限和沟通 职责和权限：临床输血管理结构见图。 质量管理体系过程职责分配见表。 各级人员的职责和权限如下： （ 1）院长 a） 负责贯彻落实国家有关临床输血管理的法律法规、技术规范及相关制度。 b） 负责质量管理体系的建立、实施、监控和持续改进，确保临床输血过程符合规定的要求。 c） 组织制定质量方针、质量目标，批准质量手册，并领导全体员工认真贯彻落实。 d） 对建立和保持质量管理体系等重大问题进行决策，督促实施。 e） 任命质量负责人，并规定其职责权限。 f） 主持管理评审工作，确保临床输血质量管理体系持续 改进。 g） 为质量管理体系的建立和改进提供必要的资源。 （ 2）临床输血管理委员会：由分管院长、质量主管部门、业务主管部门及临床输血相关科室负责人组成。 其主要职责： a） 实施国家政策和指南并监控血液的使用。 b） 决定在输血方面的政策和解决发生的问题。 c） 为贯彻落实有关输血规定制定本单位的临床用血管理制度。 d） 知道临床输血相关人员培训工作。 e） 监督血液和血液制品的使用，审核临床用血情况。 f） 调查与输血相关的严重不良反应或差错事故。 （ 3）质量主管部门 a） 协助分管院长或质量负责人（管理者代表）建立和完善 质量管理体系，监督质量管理体系的运行。 b） 负责编制《质量管理体系年度内审计划》、《质量管理体系内审活动计划》和《内部审核报告》，组织实施现场审核。 c） 编制《管理评审计划》，收集并提供评审所需材料及督促落实评审中提出的纠正和预防措施，撰写《管理评审报告》。 XX 医院输血科 质量手册 CYEYSXKZLSC 7 d） 审核程序文件、管理型规程和技术性规程及相关表单。 e） 审核纠正和预防措施并对纠正和预防措施的实施进行监督和验证。 f） 负责质量管理体系文件管理。 （ 4）输血科：输血科是提供医疗用血服务的科室，三级综合医院、年用血需求量较大的三级专科医院和二级医院应 设置独立建制的输血科。 其职责： a） 负责血液验收、贮存、发放及输血相关检测。 b） 参与输血相关疾病诊断与治疗。 c） 指导临床输血。 d） 参与临床输血质量管理、教学及科研等工作。 e） 负责输血相关资料归档保存。 （ 5）血库：血库是提供医疗用血服务的专业部门，年用血需求量较小的医疗机构应设置血库。 其职责： a） 承担血液验收、贮存、发放及输血前血液相容性检测。 b） 参与输血相关疾病诊断与治疗。 c） 负责血库质量管理。 d） 负责输血相关资料归档保存。 （ 6）总后勤人事部门 a） 支持医院建立临床输血质量管理体系。 b） 提供符合要求的人力资源及培训资源。 c） 协助临床输血相关仪器设备采购、维修、计量器具检定及关键仪器校准、确认。 d） 负责输血科（血库）相关物资采购及库房管理。 e） 负责医疗废物、安全卫生、污水处理及其他后勤服务等工作管理。 （ 7）输血科（血库）主任或负责人 a） 在分管院长及临床输血管理委员会领导下制定本科岗位说明书、管理性规程、技术性规程及质量评定标准，并组织实施。 b） 制定年度用血计划，定期向业务主管部门汇报输血工作情况。 c） 定期向采供血机构申报用血计划，贮备一定数量的血液，满足临床用血。 d） 督促本 科室人员遵守医院的各项管理性规程，履行规定的职责，严格按照技术性规程操作。 经常进行医疗安全教育，严防差错事故的发生。 e） 加强医德医风建设，指导进修及实习人员按计划完成学习任务，做好各级技术人员的考核工作。 f） 定期组织本科室人员进行政治学习和业务培训，不断提高科室人员的政治素质及业务水平。 g） 及时解决本科室复杂、疑难技术问题，如疑难或特殊血型的鉴定及交叉配血、免疫血液学诊断等。 h） 督促科室做好原始资料的登记、保存、统计及上报工作。 经常检查仪器设备的使用、维修和保养情况。 对科室所需耗材的增补应做到及时、 节约。 i） 加强与临床科室的联系，了解用血情况，积极推广输血新技术，指导临床科学合理用血，参与疑难病例的输血会诊。 j） 通过室内质控和室间质评，加强血型鉴定和交叉配血试验的质量控制。 通过向临床科室发放调查问卷，不断改善服务质量。 k） 组织实施本科室承担的教学、科研及学术交流等各项任务。 （ 8）输血技术人员 a） 上岗前必须经过输血专业技术培训，取得上岗资格证的卫生技术人员才能从事输血XX 医院输血科 质量手册 CYEYSXKZLSC 8 技术工作。 b） 在科主任或负责人领导下，负责贮血、发血、血标本签收、血型鉴定、红细胞不规则抗体筛选、交叉配血等技术工作。 c） 协 助科主任或负责人做好原始资料的登记、保存、统计工作，定期对科室仪器设备进行保养。 d） 遵守各项规章制度，严格执行技术性规程，防止差错事故的发生。 发现质量问题应及时向科主任或负责人汇报。 e） 协助科主任或负责人做好本科室技术人员的培训、考核工作，指导实习和进修人员按计划完成学习任务。 f） 加强与临床科室的联系，指导临床科室合理用血，参与疑难病例的输血会诊。 g） 负责检验结果解释与咨询服务，见《检验结果解释与咨询服务指南》。 （ 9）值班工作人员 a） 检查并准备好当天所需使用的各种试剂及器材。 b） 负责接收、核对 并记录临床科室送来的受血者血标本及《临床输血申请单》。 c） 负责血型鉴定、交叉配血、红细胞不规则抗体筛选及其他血型血清学试验（急诊优先）。 d） 配血合格后通知临床科室的医护人员取血，与发血者仔细核对，准确无误后共同签名方可将血液发出。 e） 根据临床用血及库存情况负责与采供血机构预约血液。 f） 负责接收采供血机构送来的血液，清点品种、数量，对血液外观、标签等进行核查，核对无误后签名、登记入库。 g） 血液入库按不同品种、血型、规格和采血日期（或有效期）分别放置在专用冰箱的不同层或不同的专用冰箱内，并有明显标识。 定期观察冰箱温度并做好记录。 h） 遇到不能解决的疑难问题应请资深技术人员协助解决。 质量负责人（管理者代表） （ 1）建立和完善质量管理体系并督促实施，向院长汇报质量管理体系的业绩和改进需求。 （ 2）策划内部质量审核工作，协助内审和纠正、预防措施的验证。 （ 3）解决质量管理体系运行中出现的不合格项，督促相关科室及时采取有效的纠正和预防措施，并组织验证其效果，以保证符合要求。 （ 4）加强员工质量意识培训，确保能胜任工作。 （ 5）负责不合格品的评审及血液报废监督管理。 （ 6）负责质量管理体系的对内、对外联系及第三方监审工作。 内部沟通：针对。