20xx年社区卫生服务中心基本公共卫生实施方案

20xx年社区卫生服务中心基本公共卫生实施方案内容摘要：

级医疗卫生机构。 出现危急征象的孕妇，要立即转上级医疗卫生机构，并在两周内随访转诊结果。 妇女保健 工作室 要在每周五下载由办事处计划生育办公室发送的《母子健康手册》发放名单，进行核对并补发《母子健康手册》，及时与服务对象建立服务关系，跟踪好孕期情况，确保孕产妇保健服务的连续性。 妇女保健工作室 ：结合办事处计划生育办公室、 社区服务站 提供的信息对辖区内孕产妇进行保健，对孕 13 周前孕产妇建立《母子健康手册》进行首次健康保健，并按规范要求进行系统规范保健及产后访视； 将每次保健服务的信息及检查结果准确、完整地记录在 《母子健康手册》 和随访记录上，并纳入电子健康档案管理和妇幼信息系统，确保电子档案信息与保健信息及妇幼信 息系统内容一致。 百园社区卫生服务站不承担该项工作的村级任务。 （四）儿童健康管理 12 为辖区 06 岁儿童发放《母子健康手册》，开展新生儿访视及儿童健康系统管理。 做好辖区内早产儿的登记（低位早产儿要专案管理）、转诊及信息上报工作。 儿童保健室要配合好预防 接种的预检分诊工作，合理分流接种儿童，确保 儿童保健与预防接种工作的密切配合。 对已经纳入健康管理的 06 岁儿童进行签约基本公共卫生服务项目基础包，并进行相应的签约服务工作。 新生儿家庭访视 1 次，儿童保健 1 岁以内至少 4 次，第 2 年和第3 年每年至少 2 次（ 分别在 1 1 2 36 月龄时，共 8 次 ）。 对新生儿和婴幼儿进行体格检查，做生长发育和心理行为发育评估，进行科学喂养（合理膳食）、生长发育、疾病预防、预防伤害、口腔保健等健康指导。 在婴幼儿 6 1 30 月龄时分别进行血常规检测，在 1 2 36 月龄时使用行为测听法分别进行听力筛查。 为 46 岁儿童每年提供 1 次健康体检管理服务。 儿童保健工作室 ： 通过 社区服务站 上报的信息完善 0— 6 岁 儿童保健台帐；安排 服务站 告知符合保健条件的儿童到 中心 进行保健；保健可和预防接种相结合； 保健后应将更新信息及时录入电子档案 系统；满 7 周岁的儿童档案及时转入相应人群进行管理。 1011 月份通过辖区为内幼儿园集中体检，向 46 岁儿童提供每年 1 次的健康管理管理服务。 该工作由妇幼保健工作室负责，慢病患者管理团队抽调人员配合妇幼保健工作室入园体检。 社区服务站 ：通过入户走访、门诊就医等方式，统计辖区内0— 6 岁儿童基本信息并形成儿童保健管理台帐；通过入户、电话、广播等途径告知 0— 6 儿童到妇幼保健工作室进行保健，并配合保健工作人员开展新生儿家庭访视。 13 百园社区卫生服务站不承担该项工作的村级任务。 （ 五 ）老年人健康管理 将已掌握的辖 区内 65 岁及以上老年人基本情况，进行登记管理，第一季度通过在各个社区居委会主要街道及路口张贴通知及电话通知到个人的方式，邀请居民到中心进行 1 次较全面的年度体检和健康危险因素调查及生活自理能力评估，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导，减少疾病危险因素，有效预防和控制骨质疏松和抑郁等慢性病和意外跌倒等伤害，并进行中医药健康管理服务，逐步使老年人享有均等化基本公共卫生服务。 第二季度将已登记管理但本年度未接受服务的老年人作为重点，通过电话通知到个人的方式，通知其前来接受服务。 第三季度开展集中入社区体检 服务，通过电话提前通知到个人和在张贴通知的方式，组织人员进入人口相对集中的居民点（小区）开展业务。 第四季度开展入户服务，向行动不便或因其他原因无法到中心体检的老年人，提供入户体检等健康管理服务。 掌握辖区内 65 岁及以上 老年人基本情况，并登记管理， 第一季度通过在各个社区居委会主要街道及路口张贴通知及电话通知到个人的方式，邀请居民到中心进行 1 次较全面的年度体检和健康危险因素调查及生活自理能力评估，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导，减少疾病危险因素，有效预防和控制骨质疏松和抑郁等慢性病和意外跌倒等 伤害，并进行中医药健康管理服务，逐步使老年人享有均等化基本公共卫生服务。 第二季度将已登记管理但本年度未接受服务的老年人作为重点，通过电话通知到个人的方式，通知其前来接受服务。 第三季度开展集中入社区体检服务，通过电话提前 14 通知到个人和在张贴通知的方式，组织人员进入人口相对集中的居民点（小区）开展业务。 第四季度开展入户服务，向行动不便或因其他原因无法到中心体检的老年人，提供入户体检等健康管理服务。 对已经纳入健康管理的老年人进行签约基本公共卫生服务项目基础包，并进行相应的签约服务工作。 开展年度辖区老年人健康检查数据 的分析，了解影响辖区老年人主要疾病和健康影响因素，从而进一步明确健康教育和行为干预的方向，有针对性制定满足老年人需求的签约服务包。 原则上老年人年度健康体检工作要在上半年基本完成，结合中心实际情况，要求老年人年度体检工作上半年必须完成 60%以上。 体检结束后第二日下午，将体检结果全部内容向老年人进行反馈。 并从已管理老年人中筛查出高血压和糖尿病等患者纳入慢病人群的管理，对纳入慢病管理的人员，结合本次体检完成年度内第一次慢病随访服务。 该项日常管理工作由慢病患者管理团队中的各个社区管理人员各自负责所辖社区，体检工 作从慢病患者管理团队中抽调人员集中配合开展。 慢病患者管理团队 ：根据民政部门、 社区服务站 提供的信息完善辖区内老年人管理台账；按照老年人管理规范进行年度体检工作并进行慢性病筛查，将慢病患者纳入慢病管理。 体检相关表单规范归档、录入电子信息系统并及时反馈体检结果。 社区服务站 ：通过入户走访、门诊就医、健康体检、签约服务等机会统计辖区内老年人数量及分布并完善辖区内 65 岁以上老年人管理台账；对尚未建立档案的老年人进行规范建档；协助社区服务 15 中心做好老年人年度体检并将体检结果反馈于本人。 （ 六 ）慢性病患者健康管理 高血压、Ⅱ型糖尿病 患者 健康管理 对 35 岁以上人群实行门诊首诊测血压。 对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，定期进行随访，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。 按照辖区人口 的发病 比例推进 随访工作 ，确保高血压、 Ⅱ 型糖尿病两类人群每年接受一次免费 健康 体检， 并 按规范每季度进行一次面对面 的 随访。 随访工作在每季度第一个月份，由各社区慢病管理人员通过上季度预约、本季度打电话提醒（通知）的方式，邀请居民到中心接受慢病季度随访等服务。 第二个月份向本季度未随访的居民询问未接受服务的原因， 并建议其到中心接受随访服务。 第三个月份，入户为本季度未接受随访服务的慢病患者提供随访服务。 随访工作进一步创新，继续使用乡医掌上影像服务终端随访服务模式，每季度随访时要做到对高血压及糖尿病患者进行空腹血糖的测量，把随访服务情况通过手机随访终端上传至电子档案系统。 随访同时，做好高危人群的筛查、评估和生活方式指导。 随访和管理服务内容按照规范要求实施。 对已经纳入健康管理的慢性病病患者进行签约基本公共卫生服务项目基础包，并进行相应的签约服务工作。 按照国家高血压、糖尿病分级诊疗有关规范要求，加强高血压、糖尿病患者的 个体化管理，高血压、糖尿病患者随访以门诊预约和门诊就诊随访为主，上门随访必须由全科医生、以全科医生（临床医生）为核心的责任团队或家庭医生团队承担，进一步提高患者规范管理 16 率，血压、血糖控制率保持在正常管理水平。 随访医生入村或门诊随访已管理的慢性病患者时，记录反映患者真实血压、血糖控制情况的现场数据，禁止出现“真服务假记录”现象；未结合上次随访情况，对患者提出合理化、个性化干预指导建议。 （ 1） 慢病患者管理团队 ： 做好 35 岁以上首诊测血压登记；通过电子档案查看、审核、落实村级公共卫生管理员的慢性病 手机影像终端随访 服务 工作并及时打印、存放随访情况；做好慢性病每年 1 次健康体检工作；结合 服务站 提供慢性病患者信息和签约服务完善辖区的慢性病患者管理台帐；按照计划通知 社区服务站 及时进行季度 随访服务 工作，并核查现场随访记录真实情况及是否对 患者提出合理化、个性化干预指导建议。 （ 2） 社区服务站 ：通过 35 周岁首诊测血压、日常门诊、首次建档体检及签约服务筛查本辖区慢性病患者，并完善辖区内慢性病患者管理台帐；对未建档的慢性病患者进行规范建档；通过 手机影像终端 、日常门诊等方式开展慢性病季度随。