[医药卫生]医院感染知识手册

[医药卫生]医院感染知识手册内容摘要：

重大公共影响或严重后果的医院感染。 医疗机构发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照 《中华人民共和国传染病防治法》和 《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。 当病房出现医院感染暴发趋势时，应及时电话报告感染管理办公室及医院的管理部门。 医院感染暴发报告的内容包括：医院感染暴发的时间和地点、感染初步诊断、累计感染人数、感染者目前健康状况、感染者主要临床表现、 疑似或确诊病原体、感染源、感染途径及事件原因分析、相关危险因素及 主要检测结果、采取的控制措施、事件的初步结论等。 14 第三 章 抗菌药物合理应用的管理 一、 抗菌药物临床应用的基本原则 （一） 抗菌药物治疗性应用的原则 诊 断为细菌性感染者，方有指证应用抗菌药物。 尽早查明感染源，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。 按照抗菌药物的抗菌特点及其体内过程特点选择用药。 抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定。 （二） 抗菌药物预防性应用的原则 内科及儿科预防用药 1） 用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效。 2） 目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。 预防在一段时间内发生的感染可能 有效。 3） 长期预防用药，长不能达到目的。 4） 患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能 有效。 原发病不能治愈或缓解 者，预防用药应尽量不用或少用。 5） 通常不宜常规预防性应用抗菌药物。 外科手术预防用药。 根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用药。 二、 围手术期预防性抗菌药物的合理应用 （一） 手术 类别 1） 清洁手术：手术野为人体 无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、 消化道、泌尿生殖等人体与外界相通 的器官。 手术野无污染，通常不需要预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药： 手术范围大、时间长、污染机会增加 ； 手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重 后果者，如头颅手术、心脏手术、 眼内手术等； 异物植入手术，如人工心脏瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等； 高龄或免疫缺陷等高危人群。 2） 清洁 污染手术 ： 是指在控制条件下侵入呼吸道、消化道、生殖道或泌尿道的手术，且未发生意外的感染。 3） 污染手术 ：此类切口包括开放性新鲜伤口或肠道有渗出物；在炎症部位附近开刀；原有创伤、坏死组织；内脏穿孔；附近有感染组织。 （二） 预防性应用抗菌药物的品种 对于心脏、血管外科、乳房、头颈外科、腹外疝、矫形外科、神经外科及胸外科手术（食管、肺）及经口咽大 手术、应用植入物或假体手术，发生 SSI 的最主要病原 15 菌为金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌，应使用第一、第二代头孢菌素。 神经外科及胸外科两类手术可酌情选择头孢曲松，经口咽部大手术和胸外科手术可以联合应用甲硝唑。 对于胃十二指肠、胆道（不包括经腹腔镜进行）、阑尾、结直肠、泌尿外科以及妇产科手术，发生 SSI 的病原菌包括肠杆菌科细菌和厌氧菌，应使用第二代头孢菌素，必要时联合应用甲硝唑或选用具有抗厌氧菌活性的头霉素类药物。 青霉素和头孢菌素过敏的替代方案。 患者对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球 菌可用克林霉素，针对革兰氏阴性杆菌可用氨曲南，或二者联合应用；氨基糖苷类，在密切监控不良反应的情况下，可与其他抗菌药物联合使用。 万古霉素一般不宜用作缘分那个用药，除非已证明有 MRSA 所致的 SSI 流行。 喹诺酮类一般不宜用作预防用药。 （三） 预防用药的时机和途径 抗菌药物应该在手术前 2h 内，最好在皮肤切开前半小时或麻醉诱导期开始时，静脉给药。 （四） 预防用药的次数 大多数 手术预防性用药时间应＜ 24h，包括早期急性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、急性单纯性胆囊炎、单纯肠缺血（未穿孔）、胃十二指肠穿孔＜ 24h 和创伤性肠穿孔＜12h 者。 下列情况 术中应追加使用抗菌药物，包括手术时间＞ 3h 而抗菌药物为短效者、术中失血时间较长和较多者，以及存在能缩短抗菌药物半衰期的情况。 实体器官移植相关研究尚不充分，但一般推荐心肺移植用药时间为 4872h、肝脏移植 48h、肾脏移植使用一 剂。 三、抗菌药物临床使用的分级管理 （一）抗菌药物分级管理原则 非限制类抗菌药物：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。 限制类抗菌药物：与非限制抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药 性影响、药品价格等方面存在局限性。 特殊抗菌药物：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要加倍保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物；药品价格昂贵的抗菌药物。 （二）抗菌药物分级管理原则 一般对轻度感染与局部感染患者应首选非限制类抗菌药物进行治疗。 对严重感染、免疫功能低下者合并感染或已明确病原菌只对限制类抗菌药物敏感时可选用限制类抗菌药物治疗。 若无药敏依据，应由具有中级以上专业技术职称的医师在相关医疗文书记录 中签字，或由感染医师、临床药师会诊记录。 16 特殊抗菌药物应严格控制使用。 选用时除了应具有严格临床用药指证或确依据（如细菌培养及药敏试验报告等），还应当经医疗机构抗感染或有关专家会诊同意，由均有高级专业技术职称的医师开具处方。 紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于 1 日用量。 附表 常见手术预防用抗菌药物表 手术名称 抗菌药物选择 颅脑手术 第一、二代头孢菌素；头孢曲松 颈部外科（含甲状腺）手术 第一代头孢菌素 经口咽部粘膜切口的大手术 第一代头孢菌素，可加用甲硝唑 乳腺手术 第一代头孢菌素 周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素 腹外疝手术 第一代头孢菌素 胃十二指肠手术 第一、二代头孢菌素 阑尾手术 第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑 结、直肠手术 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲 硝唑 肝胆系统手术 第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或 头孢哌酮或头孢哌酮 /舒巴坦 胸外科手术 (食管、肺 ) 第一、二代头孢菌素，头孢曲松 心脏大血管手术 第一、二代头孢菌素 泌尿外科手术 第一、二代头孢菌素，环丙沙星 一般骨科手术 第一代头孢菌素 应用人工植入物的骨科手术 (骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术 ) 第一、二代头孢菌素，头孢曲松 妇科手术 第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及 阴道时可加用甲硝唑 剖宫产 第一代头孢菌素（结扎脐带后给药） 注： Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。 2. Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 12g；头孢拉定 12g；头孢呋辛 ；头孢曲松 12g；甲硝唑。 3. 对β 内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预 防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。 必要时可联合使用。 4. 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏 器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防。 17 第四 章 医院重点部位医院感染预防与控制 外科手术部位感染预防与控制 措施 外科手术必然会带来手术部位皮肤和组织的损伤，当手术切口的微生物污染达到一定程度时，会发生手术部位的感染。 手术部位的感染包括切口感染和手术涉及的器官或腔隙的感染，手术部位感染的危险因素包括 患者方面和手术方面。 患者方面的主要因素是：年龄、营养状况、免疫功能、健康状况等。 手术方面的主要因素是：术前住院时间、 备皮方式及时间、手术部位皮肤消毒、手术室环境、手术器械的灭菌、手术过程的无菌操作、手术技术、手术持续的时间、预防性抗菌药物使用情况等。 医疗机构和医务人员应当针对危险因素，加强外科手术部位感染的预防与控制工作。 一、 外科手术切口的分类 根据外科手术切口微生物污染情况，外科手术切口分为清洁切口、清洁 污染切口、污染切口、感染切口。 （一） 清洁切口。 手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿 生殖道及口咽部位。 （二）清洁 污染切口。 手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明显污染。 （三）污染切口。 手术进入急性炎症但未化脓区域；开放性创伤手术；胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大量溢出污染；术中有明显污染（如开胸心脏按压）。 （四）感 染切口。 有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。 二、外科手术部位感染的定义 外科手术部位感染分为切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官 /腔隙感染。 （一）切口浅部组织感染。 手术后 30 天以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染，并符 合下列条件之一： 切口浅部组织有化脓性液体。 从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体。 具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛，外科医师开放的切口浅层组织。 下列情形不属于切口浅部组织感染： 针眼处脓点（仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物）。 外阴切开术或包皮环切术部位或肛门周围手术部位感染。 感染的烧伤创面，及溶痂的 Ⅱ 、 Ⅲ 度烧伤创面。 （二）切口深部组织感染。 无植入物者手术后 30 天以内、有植入物者手术后 1 年以内发生的累及深部软组织（如筋膜和肌层）的感 染，并符合下列条件之一： 从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官 /腔隙部分。 18 切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口。 同时，患者具有感染的症状或者体征，包括局部发热，肿胀及疼痛。 经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查，发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据。 同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染；经切口引流所致器官 /腔隙感染，无须再次手术归为深部组织感染。 （三）器官 /腔隙感染。 无植入物者手术后 30 天以内、有植入物者手术后 1 年以内发生的累及术中解剖部位 （如器官或者腔隙）的感染，并符合下列条件之一： 器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液。 从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌。 经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查，发现器官或者腔隙脓肿或者其他器官或者腔隙感染的证据。 三、感染预防 措施 手术前。 （ 1）尽量缩短患者术前住院时间。 择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。 （ 2）有效控制糖尿病患者的血糖水平。 （ 3）正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。 术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部 位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。 （ 4）消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用合适的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围。 （ 5）如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前 30 分钟 —2 小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。 需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。 （ 6）有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在 未治愈前不应当参加手术。 （ 7）手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒。 （ 8）重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。 手术中。 （ 1）保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。 （ 2）保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。 （ 3）手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。 19 （ 4）若手术时间超过 3 小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于 1500 毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药 物。 （ 5）手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。 （ 6）术中保持患者体温正常，防止低体温。 需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。 （ 7）冲洗手术部位时，应当使用温度为 37℃ 的无菌生理盐水等液体。 （ 8）对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。 手术后。 （ 1）医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。 （ 2）为患者更换切口敷料时，要 严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。 （。