[医药卫生]三级医院评审应知应会手册口袋书

[医药卫生]三级医院评审应知应会手册口袋书内容摘要：

环氧乙烷气体灭菌必须做到 每锅 进行工艺监测，无菌包包内、外进行化学监测，每月进行生物 监测， 每年对灭菌间环境进行环氧乙烷浓度的监测； 移植物必须等生物监测结果为 阴性 时方可使用； 3 紫外线消毒应进行 日常 监测、紫外线灯管照射强度监测和生物监测。 日常监测包括 灯管应用时间 、 累计照射时间 和 使用人签名 ；对新灯管和 32 使用中灯管应进行照射强度监测， 30W 普通石英新灯管的照射强度不得低于 90uW/cm2，使用中灯管不得低于 70uW/cm2 ， 每半年 监测一次；生物监测必要时进行，经消毒后的物品或空气中的自然菌应减少 90%以上，人工染菌杀灭率应达到 %； 3 各种消毒后的内镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜 等）及其消毒物品应 每季度 进行生物学监测。 其合格标准为：细菌总数 ≤ 20cfu/件 ,不能检出致病菌。 凡穿破黏膜的内镜附件如活检钳、高频电刀、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等灭菌物品必须 每月进行生物监测；其合格标准为： 无菌 检测合格； 3 血透室的监测包括对透析液和可重复使用的透析器的监测。 必须 每月 对透析器的透析液进行监测，标准值为：透析器透析液的细菌菌落总数必须 ≤ 200cfu/ml，并不得检出致病微生物。 当疑有透析液污染或有 33 严重感染病例时，应增加采样点如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析 液配液口等，并及时进行监测，内毒素监测 每季度 一次，化学监测每年 一次，当检验结果超过规定标准值时，须再复查。 3 围手术期用药必须根据手术部位、可能致病微生物、手术持续时间选用抗感染药物。 在术前 ～ 2 小时内给药，或麻醉开始时给药，如果手术时间超过 3 小时，或失血量大 (1500 ml)，可手术中给予第 2 剂。 抗菌药物的有效覆盖时间应包括 整个手术过程 和 手术结束后 4 小时 ，总的预防用药时间不超过 24 小时，个别情况可延长至 48小时； 3 严格控制使用氟喹诺酮类药物作为外科 围手术期 预防用药。 3根据《指导原则》 和卫生部办公厅卫办医政（ 2020） 38 号文件的要求，结合抗菌药物分类、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及药品价格等因素，我院的抗菌药物按 “ 非限制使用” 、 “限制使用” 与 “ 特殊使 34 用” 三类进行分级管理。 各级医师使用抗菌药物的处方权限：住院和主治医师可根据诊断和患者病情开具 “ 非限制使用 ” 类抗菌药物处方；需要应用“限制使用”类抗菌药物治疗时，应经具有 主治 医师 以上专业技术职务任职资格的医师同意；需要应用“特殊使用”类抗菌药物，应具有严格临床用药指征或诊断依据，必须由 感染专家 会诊同意，由副主任及以上职称的医师开具处 方后方可使用。 紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于 1 天用量，要做好相关病历记录，事后必须报告上级医师在病程记录上补签名。 4 感染专家会诊办法：需要应用“特殊使用”类抗生素时由 专家 及时进行会诊。 会诊情况应及时按照 《病历书写基本规范》 要求做好会诊记录。 申请会诊医师 应在病程记录中记录会诊意见及执行情况。 35 4 临床在使用抗菌药物过程中出现不良反应，应及时上报 药剂科。 4临床科室应积极控制耐药菌的流行，发现感染或携带 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌“ MRSA” 、 耐万古霉素金黄色葡萄球菌“ VRSA” 及 耐万古霉素肠球菌“ VRE” 的患者，应及时采取隔离措施，防止院内传播。 4 手卫生为 洗手 ， 手消毒 和 外科手消毒 的总称。 4重点部门如 ICU、血液病病房、血透室、手术室、产房、急诊室、消毒供应室、口腔科以及内镜室，必须安装 非手触式 水龙头开关。 4医务人员手无可见污染物时，可用 速干手消毒剂 消毒双手代替洗手。 4医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查，治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应先用 流动水 冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。 4 无菌包应注明 无菌名称 ， 消毒灭菌日期 ，并按 日期先后顺序 排放， 36 以便取用， 放在固定的地方。 无菌包在未被污染的情况下，可保存 7 天，过期应重新灭菌。 4 无菌物品一经打开，应在 24 小时内使用，超过 24 小时重新灭菌处理。 50、抽出的药液、开启的无菌溶液须注明时间，超过 2 小时不得使用，各种溶媒要注明开启时间，超过 24 小时不可使用。 5 一次性使用无菌医疗用品应 统一存放，专人保管，物品 存放于阴凉干燥 、 通风良好的 货 架上 ,距地面 ≥20 cm， 距 屋顶 ≥50cm ， 距墙壁 ≥5cm ，按失效期的先后顺序 存 放 ， 禁止与其它物品混放 ， 不得将标识不清 ,包装破损 ,失效 ,霉 变的产品发 放到临床使用。 5 传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用 双层 包装物，并及时密封。 37 5 用于盛装血液、体液标本、病理组织的玻璃容器等使用后必须用1500mg/L 的含氯消毒剂浸泡消毒 30 分钟 或高压灭菌处理后方可回收再利用。 5 禁止将使用后的一次性针头 复套。 禁止 用 手 直接 接触使用后的针头、刀片等锐器。 5 医院感染管理科 是医院感染暴发事件报告的主要责任部门。 5临床科室发现疑似医院感染暴发，应当于第一时间上报 医务科、护理部及医院感染管理科 ；并立即向分管院长汇报；分管院长上报院长（法人代表 ）。 5在医院感染暴发中，相关临床科室 医院感染控制小组 （科主任、护士长）是科室报告责任人。 在医院感染委员会的指导下开展医院感染暴发控制具体工作。 38 5 感染性疾病病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经消毒处理后方可排放； 感染性疾病 病区产生的生活垃圾均视为 医疗垃圾 ，置 双层黄色塑料袋 中，进行有效封口后由专人密闭运送。 严格做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接、登记等工作； 5 分娩室最多设 两张 产床，每张产床使用面积不少于 16 平方米。 室内墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，便于清洁和消毒。 60、 新生儿使用的吸痰管等，应 一婴一用一灭菌 ，吸痰用生理盐水 一婴一瓶 ，不得共用。 6 感染婴儿使用一次性尿布，用后 焚烧 ，其它物品如衣物等应及时清洗、消毒处理。 母婴出院后，其床单元、保温箱等应彻底清洁、消毒。 6连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、早产儿暖箱等器材必须 每日 清洁或消毒，用毕终末消毒，干燥保存； 39 6 储血设备应专用于储存血液及血液成分， 每周 清洁消毒 1 次，每月对冰箱内壁进行生物学监测，不得检出致病微生物和霉菌。 6 废弃的病原体培养基，菌种、毒种保存液等，必须就地 消毒灭菌 ，按医疗废物管理的有关规定密闭 转运、无害化处置。 6对口腔诊疗器械消毒与灭菌的效果进行监测，包括工艺监测、化学监测和生物监测。 灭菌设备常规使用条件下，至少 每月 进行一次生物监测。 新灭菌设备和维修后的设备在投入使用前，应当确定设备灭菌操作程序、灭菌物品包装形式和灭菌物品重量，进行生物监测合格后，方可投入使用。 6 重复使用的呼吸机回路管道、雾化器等应达到灭菌或高水平消毒，雾化器及其管道、面罩等应做到 一人一用一消毒 ；呼吸机管路避免频繁更换（一般情况下每周更换 1~2 次，如有明显分泌物污染则应及时更换）； 40 集水器应处于 低位 ，冷凝水要及时 倾倒 ， 避免倒流入肺。 6 对 择期手术 的 病人术前住院日 应少于 3 天 ，若无禁忌症，术前应使用 抗菌皂 洗澡。 6 肠道疾病流行期间（每年 5月 1 日－ 10 月 1 日）应开设肠道疾病专科门诊和肠道疾病专用的输液、观察、治疗室；对患有肠道感染病人、产妇及其婴儿进行隔离，直到感染性病因被排除，连续 3 次 大便培养（至少间隔 24 小时以上）阴性时，方能解除隔离；对易感者，特别是刚出生的新生儿进行保护性隔离。 6 者经我院医嘱使用自备药品，我院病区用药医嘱单或门诊病历、门诊治疗单上必须明确注明 “ 自备药品 ” 字样。 70、 原则上不允许“患者使 用自备药品”，特殊情况须相关临床 科室科主任 或医务科批准，并签署“患者使用自备药品责任（自愿）书”后方 41 可按医嘱使用。 7 护理人员根据病区用药医嘱单或门诊治疗单确定是否是者自备药品，配制和使用患者自备药品前，除按常规进行查对、注意配伍禁忌外，还应查对责任书是否签署完成，没有签署 责任书 不得配制和使用。 7 患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂的，再次调配时，应当要求患者将 原批号的空安瓿 或者用过的贴剂交回，并记录收回的空安瓿或者废贴数量 7 临床申请用血时间超过 24 小时 后，仍需继续用血时，须重新填 写输血申请单及抽取配血标本。 7临床用血要严格掌握适应症，遵循科学、合理原则，严禁浪费和滥用血液。 患者血红蛋白 大于 100 克 /升 ，红细胞压积 (HCT)大于 30％的，不予输血。 42 失血患者 (贫血患者除外 )失血量在 600毫升以下 或失血量低于或等于血液总量 20％、红细胞压积 (HCT)大于 35％以上者，原则上不输血。 7 备血量在 2020ml 及以上须经科主任审核签字，报医务科审批后送输血科备案。 特殊成分，如血小板、白细胞、洗涤红细胞、新鲜红细胞等因保存时间较短，必须注明 输注 的确切时间，不得随意更改。 特殊成分一经 制备，患者须承担相应的费用，经治医师需告知患者签字同意后谨慎申请。 7 科室因故更改临床用血计划，应及时通知输血科，以便更改用血日期；科室对领取的血液要妥善保管，因故未使用的，应在 2 小时 内退回输血科，并讲明原因。 输血科对退回的血液要详细登记，妥善处理。 7临床用血发生输血反应时，应立即 停止 输血；保留剩余的血液、血袋及输血器，送 输血科 查明原因，并及时上报 医务科 ，必要时报市中心 43 血站。 7血液发出后，受血者和供血者的血样保存于 2— 6℃冰箱，至少 7 天 ，以便对输血不良反应追查原因。 输血后，用血科室必须将用过 的血袋送回 输血科 至少保留一天，以备查对，输血科应按规定统一销毁送回的血袋。 第二部分：重要制度与规范 问答部分： 一、请列出我院的核心制度 （十三项核心制度）。 答： 首诊负责制； 三级医师查房制度； 查对制度； 术前病例讨论制度； 疑难危重病例讨论制度； 死亡病例讨论制度 （一般把 项合成一项，简称 病例讨论制度 ，所以叫 十三项核心制度 ） ； 44 危重患者抢救制度； 值班交接班及早 交 班制度； 手术安全核查制度； 分级护理制度； 1会诊制度； 1手术分级管理制度； 1临床用血审核制 度； 1医疗新技术临床准入与管理制度； 1病历书写基本规范与管理制度。 二、我院急诊查房制度的主要内容是什么。 (1)急诊查房由急诊二线专业组长或副主任医师带领一线医师及实习医师 査 房，每日常规 査 房 2 次。 (2)急诊二线和一线都应该。