[临床医学]内科常见诊疗技术操作规范

[临床医学]内科常见诊疗技术操作规范内容摘要：

和 胸外心脏按压应同时进行，严格按吹气和按压的比例操作，吹气和按压的次数过多和过少均会影响复苏的成败。 胸外心脏按压的位置必须准确。 不准确容易损伤其他脏器。 按压的力度要适宜，过大过猛容易使胸骨骨折，引起气胸血胸；按压的力度过轻，胸腔压力小，不足以推动血液循环。 施行心肺复苏术时应将患（伤）者的衣扣及裤带解松，以免引起内脏损伤。 21 心包穿刺术操作规范 【适应证】 1．大量心包积液出现心脏压塞症状者，穿刺抽液以解除压迫症状。 2．抽取心包积液协助诊断，确定病因。 3．心包腔 内给药治疗。 【禁忌证】 1．出血性疾病、严重血小板减少症及正在接受抗凝治疗者为相对禁忌证。 2．拟穿刺部位有感染者或合并菌血症或败血症者。 3．不能很好配合手术操作的患者。 【术前准备】 1．药品， 2%利多卡因及各种抢救药品。 2．器械， 5ml注射器、 50ml注射器、 22G 套管针、胸穿包。 如行持续心包液引流则需要准备：穿刺针、导丝、尖刀、扩皮器、外鞘管、猪尾型心包引流管、三通、肝素帽 2 个、纱布等。 3．心脏监护仪、除颤器。 4．术前行超声心动图检查协助确定部位、进针方向与深度。 同时测量从穿 刺部位至心包的距离，以决定进针的深度。 5．开放静脉通路。 6．向患者及家属说明手术目的及方法，解除紧张情绪。 7．签署手术知情同意书。 【操作方法】 22 1．心包穿刺术 (1)患者一般取坐位或半卧位，暴露前胸、上腹部。 仔细叩出心浊音界，选好穿刺点。 选择积液量多的位置，但应尽可能地使穿刺部位离心包最近，同时尽量远离、避免损伤周围脏器。 必要时可由超声心动图来确定穿刺方向。 常用的部位有胸骨左缘、胸骨右缘、心尖部及剑突下。 以剑突下和心尖部最常用。 (2)消毒局部皮肤，覆盖消毒洞巾，在穿刺点自皮肤至心包壁 层做局部麻醉。 (3)将连于穿刺针的橡胶皮管夹闭，穿刺针在选定且局麻后的部位进针，具体方法为，①剑突下穿刺：在剑突与左肋弓夹角处进针，穿刺针与腹壁成 30176。 ～ 45176。 角，向上、向后并稍向左侧进入心包腔后下部；②心尖部穿刺：在左侧第5 肋间或第 6 肋间浊音界内 2cm 左右的部位进针，沿肋骨上缘向背部并稍向正中线进入心包腔；③超声定位穿刺：沿超声确定的部位、方向及深度进针。 (4)缓慢进针，待针锋抵抗感突然消失时，提示穿刺针已进入心包腔，感到心脏搏动撞击针尖时，应稍退针少许，以免划伤心脏，同时固定针体；若达到测量的深 度，仍无液体流出可退针至皮下，略改变穿刺方向后再试。 (5)进入心包腔后，助手将注射器接于橡皮管上，放开钳夹处，缓慢抽液，当针管吸满后，取下针管前，应先用止血钳夹闭橡皮管，以防空气进入。 记录抽液量，留标本送检。 如果使用的是套管针，在确认有心包积液流出后，一边退出针芯，一边送进套管。 固定套管，接注射器，缓慢抽取积液。 记录抽液量，留标本送检。 (6)抽液完毕，拔出针头或套管，覆盖消毒纱布，压迫数分钟，并以胶布固定。 2．持续引流 23 (1)心电、血压监测。 (2)取半卧位 30 度 ，暴露前胸、上腹部。 (3)消毒剑突下皮肤，覆盖消毒洞巾，在穿刺点自皮肤至心包壁层做局部麻醉。 (4)一般选用剑突与左肋弓夹角处进针，穿刺针与腹壁成 30176。 ～ 45176。 角，向上、向后并稍向左侧进入心包腔后下部；也可在超声心动指导下确定穿刺针的方向和位置。 (5)沿穿刺针送入导丝，退针，尖刀切皮；可用扩皮器扩张穿刺部位皮肤及皮下组织，沿导丝送入心包引流管，退出导丝，观察引流效果，必要时可适当调整导管的位置，保证引流通畅。 (6)封针固定，接引流袋，缓慢引流。 (7)覆盖消毒纱布，压迫数分钟，并以胶布固定。 【并发症及处理】 1． 肺损伤、肝损伤 最好有超声心动图定位，选择合适的进针部位及方向，避免损伤周围脏器。 2．心肌损伤及冠状动脉损伤引起出血 选择积液量多的部位，并尽可能地使穿刺部位离心包最近，术前用超声心动图定位，测量从穿刺部位至心包的距离，以决定进针的深度，同时缓慢进针。 3．心律失常 穿刺针损伤心肌时，可以出现心律失常。 术中应缓慢进针，注意进针的深度。 一旦出现心律失常，立即后退穿刺针少许，观察心律变化。 4．感染严格遵守无菌操作，穿刺部位充分消毒，避免感染。 持续心包引流的患者可酌情使用抗生素。 【注意事项】 1．严 格掌握适应证，应由有经验的医师操作或指导，并在心电监护下进行穿刺。 穿刺及引流过程中要密切观察患者症状和生命体征的变化。 24 2．为了避免损伤心肌和血管，最好用套管针进行心包穿刺。 3．向患者做好解释工作，嘱其在穿刺过程中不要深呼吸或咳嗽，麻醉要充分。 4．穿刺过程中如出现期前收缩，提示可能碰到了心肌；要及时外撤穿刺针。 5．引流液有血时，要注意是否凝固，血性心包积液是不凝固的，如果抽出的液体很快凝固，则提示损伤了心肌或动脉，应立即停止抽液，严密观察有无心脏压塞症状出现，并采取相应的抢救措施。 6．抽液 速度要慢，首次抽液量一般不宜过大。 7．取下空针前应夹闭橡胶管，以防空气进入。 8．为了防止合并感染，持续引流时间不宜过长。 如果需要长期引流，应考虑行心包开窗术等外科处理，并酌情使用抗生素。 25 动脉及深静脉穿刺置管术 操作规范 【适应证】 经动脉或深静脉途径进行的各项导管检查及治疗。 【禁忌证】 1．穿刺部位感染。 2．穿刺置管处血管闭塞或严重病变。 3．其他禁忌证分别见各项导管检查和治疗。 【操作方法和程序】 1．基本操作方法 (1)局部消毒：采 用碘伏消毒局部皮肤。 (2)局部麻醉：采用 2%的利多卡因溶液进行局部麻醉。 (3)穿刺和置管。 2．动脉穿刺和置管 (1)经股动脉穿刺置管： 由于股动脉内径大、技术容易掌握、血液循环不容易受损、可根据需要置入较大鞘管等优点而成为经动脉介入检查与治疗最常选择的方法。 ①穿刺点的选择：选择搏动最强侧的股动脉作为血管入路。 如果两侧腹股沟处股动脉搏动相当，则一般选择右侧股动脉。 如果股动脉在 l 周内曾被穿刺过，最好使用对侧股动脉。 穿刺点应选择在股横纹下方约 2cm 处，股动脉搏动正下方。 穿刺点过高可能使穿刺 针越过腹殷沟韧带，使术后止血困难。 穿刺点过低，则因股动脉进入收肌管位置较深，穿刺不易成功，且有动脉分支，另有股静脉走行于股动脉下方，容易造成动静脉瘘。 26 ②采用 2%利多卡因局部浸润麻醉。 先在皮内注射形成皮丘，然后沿穿刺方向进穿刺针，估计到达股动脉深度后，在其周围进行浸润麻醉。 每次注药前先回抽注射器，证实无回血后再行注入。 以后边退针边注入，以逐层麻醉皮下组织。 ③左手三个手指保持一条直线置于穿刺点上方股动脉搏动最明显处，穿刺针与皮肤成 30。 ～ 45。 角，中 空穿刺针斜面向上进针，当持针手感觉到明显的动脉搏 动时，即可刺破血管，待搏动性血 流从穿刺针喷出，缓慢送入导引钢丝，退出穿刺针，盐水纱布擦拭导引钢丝，沿导引钢丝送入动脉鞘。 肝素盐水冲洗鞘管。 (2)经桡动脉穿刺置管 ①适应证：桡动脉搏动好， Allen 试验阳性。 Allen 试验用于评价穿刺侧手掌是否存在双重血供及其程度。 同时压迫同侧手掌的桡动脉和尺动脉 30～ 60s，随后松开对尺动脉的压迫。 松开后 10s 之内手掌颜色恢复正常，则该试验结果阳性，提示该侧手掌有良好的双重血供。 更为客观的动脉循环评价可以通过改良的 Allen 试验获得：采用示指或拇指进行血氧饱 和度检测来代替手颜 色的恢复，可以持续评价桡一尺循环的完整性。 尺动脉压力释放后如果血氧饱和度持续下降，则表明反应异常，不能 采用经桡动脉途径。 如果患者需要再次经已经穿刺过的桡动脉行介入治疗，则可行反式 Allen 试验：同时压迫桡动脉和尺动脉后释放桡动脉以检测是否存在无症状性近端桡动脉梗阻，如果异常，则不宜选择该桡动脉途径再次行介入治疗。 有以下情况者更宜选择桡动脉穿刺置管：腹主动脉以下的血管病变 （髂动脉、股动脉），如严重狭窄或闭塞、血管重度扭曲、夹层等，使之不能选择股动脉路径；服 用华法林 等抗凝药物；由于 心功能差等原因患者不能长时间平卧。 27 ②禁忌证 绝对禁忌证：穿刺侧无桡动脉搏动； Alien 试验阴性，提示掌弓侧支循环不良；穿刺 侧存在肾透析用的动静脉瘘管。 相对禁忌证：桡动脉搏动差或细小，尤其是身材矮小的老年妇女；有大血管异常的病史 （如锁骨下动脉异常）；用 6F 或 7F鞘管不能完成的治疗；不能用右桡动脉行右位心冠状动脉造影或左内乳动脉的介入治疗，也不能用左桡动脉行右内乳动脉的介入治疗。 ③桡动脉鞘管置入技术：手臂外展 70176。 角，手腕保持过伸位。 可以采用手腕下方垫小卷纱布或夹板样装置以充分暴露动脉。 手 臂板应达到与患者呈 45176。 角，并允许患者手臂与手腕靠近臀部放置。 取腕横纹近端 3cm 左右为穿刺点，予 1%利多卡因浸 润麻醉，注意麻醉药不宜过多，以免影响对桡动脉搏动的触摸。 穿刺前首先摸清桡动脉的走行，选择桡动脉搏动最强、走行直的部位穿刺。 一般选择桡骨茎突近端 lcm 处。 如果该部位桡动脉纡曲，应向近心端移 1～ 2cm。 采用 21 号穿刺针进行穿刺，进针的方向应与桡动脉走行保持一致，角度为30176。 ～ 60176。 ，可以在桡动脉壁的上方直接穿刺前壁或穿透桡动脉，再缓慢退 针至针尾部有血液喷出。 注意尽可能第一针成功，反复穿刺会引 起桡动脉痉挛，使穿刺更为困难。 如果穿刺部位出现血肿，须按压 5min 或更长时间，再次穿刺需要在前一次穿刺部位的近心端 1～ 2cm。 穿刺成功后送入25cm 英寸直导丝，若导丝不能插入，可能系钢丝顶在动脉的内侧壁，稍微后撤穿刺针即可，有时需将穿刺针稍微旋转，还可在直导丝的头端做一个小 J 形弯曲。 其他导致导丝送入困难的原因还有血管弯曲、痉挛、桡动脉闭塞或狭窄、钢丝 28 进入小的血管分支、肱动脉发出桡动脉的起源异常或钢丝进入血管内膜引起夹层等。 在这些情况下，可以经穿刺针注入少许造影剂以查明原因，或换用亲水涂层的超滑导 丝，或经穿刺针给予血管扩张剂硝酸甘油。 推送导丝的动作应轻柔，一旦遇到阻力，应在透视下操作直到导丝超过尺骨鹰嘴水平。 刀刃朝上切开皮肤，送人 11cm5F 或 6F 鞘管。 (3)经肱动脉穿刺置管：碘伏消毒肘窝处皮肤，仔细触摸肱动脉搏动，在肘横线上方肱动脉经过处皮下注射 2%利多卡因浸润麻醉后做皮肤切口，采用改良 Seldinger 或微穿刺技术将穿刺针送入血管腔，见血液从穿刺针尾部喷出后，送人导丝及鞘管。 一般来说， 6F8F 鞘管均很容易置入。 3． 深静脉穿刺和置管 深静脉穿刺路径有多种，包括锁骨静脉、颈内静脉、 颈外静脉、股静脉及上肢静脉 （如贵要静脉、头静脉、腋静脉等）。 穿刺路径的选择无严格的限制，常取决于术者的经验和习惯，患者血管的解剖特点及特殊临床特点如病情是否紧急、体型、体位、凝血功能、有无肺疾患等。 最常选择的路径为经颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉穿刺置管。 (1)颈内静脉穿刺置管：颈内静脉路径的优点为， a．解剖位置相对固定，插管的成功率较高； b．距右房距离短且较直，易于将导管置入右房或上腔静脉； c．并发症少于锁骨下静脉穿刺路径。 由于右颈内静脉垂直地进入上腔静脉、较左颈内静脉粗大、距颈内动脉又相对较远、右肺 尖稍低于左肺尖，胸膜损伤的可能性小、胸导管位于左侧等原因，临床上往往采取右颈内静脉穿刺。 穿刺方法如下。 ①患者取 Trendelenburg 体位 （平卧头后仰位），以伸展颈部，减少空气栓塞。 肥胖、肌肉发达或颈部较短的患者，可在其肩下放置一小枕头以伸展颈部。 患者头转向穿刺静脉对侧 （左侧）； 29 ②确定穿刺部位，必要时做好标记； ③碘伏消毒后 2%利多卡因局部浸润麻醉； ④选择穿刺径路，常用的颈内静脉穿刺径路有前位径路、中央径路和后侧径路。 A．中央径路： 用左手 确定胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头及 锁骨所形成的三角，触摸颈动脉搏动 并在穿刺时固定皮肤。 先用注射器接 20～ 24G 针头定位颈内静脉，以减少误穿颈动脉和定位困难时的组织损伤。 将针头置于前述三角的顶端，与皮肤成35176。 ～ 45176。 角向同侧乳头方向进针。 如未回抽到静脉血，可将针头向外转或与中线呈平行方向进针。 定位成功后，将注射器接 3 英寸长的 18G 薄壁静脉穿刺针，沿定位方向在持续负压吸引下进针，抽吸到通畅的静脉回血后，移去注射器。 此时应注意迅速用手指堵住穿刺针尾部，以防空气栓塞。 经穿刺针置入 45cm 长的 J 形头导引钢丝，导丝应在无阻力的情况下置入。 导丝 置入后推出穿刺针。 固定导丝位置并注意患者心律变化，因为导丝置人过深会进入右心室刺激右心室壁，导致室性期前收缩或短阵室速。