xx省三级医院评审医技组药事检查手册

xx省三级医院评审医技组药事检查手册内容摘要：

库面积，冷藏库、阴凉库、常温库的设置情况，照明度，药品贮存基本设施与设备情况。 （ 2）药品贮存的区域、贮存方法、贮存条件、分类贮存等情况，尤其重点查看：特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆、易燃、易爆等药品的存放区域、标识和贮存方法等情况。 （ 3）特殊管理药品安全设施，三级管理和五专管理情况。 （ 4）药库验收、退药、发药等功能区域设置情况。 （ 5）药品采购、贮存、供应等计算机管理情况，账务相符情况。 （ 6）药库管理人员的资质。 （ 7）应急药品供应及储备情况。 （ 8）药品管理资料的完整性及可追溯的措施。 （ 9）抽查 HIS 基本用药供应目录中 10 种药品 “一品两规 ”执行情况。 现场考核： 抽查药库工作人员对相关制度和岗位职责知晓与执行情况，重点考核： （ 1）特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆药品、中药饮片等管理。 （ 2）突发事件药事管理应急预案流程和岗位职责。 追踪检查： 追踪检查之二，药品采购供应管理 ：抽查中西药各 1 个品种 → 查看采购计划 → 领导审核情况 → 药品招标资料 → 供应商资质 → 入库验收记录 → 药品贮存养护记录 和现场情况 → 药品出库记录 → 调剂部门领用情况。 （三）药品调剂管理情况（检查主要涉及门诊药房、急诊药房、住院药房等） 查看文字材料与记录： （ 1）特殊管理药品的管理记录（出入库登记、消耗登记、交接班登记等）。 （ 2）本部门高危药品目录、易混淆药品目录。 （ 3）药品贮存养护和质量检查记录。 （ 4）药品效期管理记录。 （ 5）不合格药品的管理记录。 （ 6）不适用药品及时处理的相关记录。 （ 7）临床科室（病区）特殊管理药品、急救等备用药品的目录、数量清单及领用、补充等工作记录。 （ 8）临床科室（病区）不需要使用的 药品退药记录。 （ 9）药品拆零、分装记录。 （ 10）药品调剂人员的资质。 （ 11） 1 年内用药咨询服务记录。 （ 12）药品调剂差错登记、原因分析、整改及处理记录，调剂错误药品追回记录，统计调剂室年出门差错率。 （ 13）假劣药召回、上报和原因分析、责任追究记录。 （ 14）定期盘点、账物相符的相关记录。 现场查看： （ 1）各调剂部门面积、照明、环境、卫生等情况，门急诊药房是否实行大窗口式或者柜台式发药。 （ 2）药品贮存设施与设备运行情况（温湿度记录等）。 （ 3）药品贮存的区域、贮存方法、贮存条件、分类贮存等情 况，尤其重点查看：特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆、易燃、易爆等药品的存放区域、标识和贮存方法等情况。 （ 4）特殊管理药品安全设施，三级管理和五专管理情况。 （ 5）药品拆零、药品分装的环境、条件和操作过程。 （ 6）处方（医嘱）调剂情况：门急诊和住院患者药品调剂是否由药学专业技术人员完成，药师是否按规定审核处方（用药医嘱），是否执行 “四查十对 ”，是否对不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预，是否在药品计价收费和调剂之前进行干预，发出的药品标有用法用量和特殊注意事项，是否进行用药交代和用药指导 等；病房（区）口服制剂药品是否实行单剂量配发、注射剂是否按日剂量发药。 （ 7）随机抽查 2 名医师的门诊处方，考查其签字或签章与留样是否一致；所开具药品的品规和药品生产企业与 “医院基本用药供应目录 ”是否一致。 （ 8）药品进、销、存、使用等计算机管理情况。 （ 9）用药咨询窗口设置情况。 （ 10）急诊 24小时调剂服务情况。 现场考核： 抽查调剂部门工作人员对相关制度和岗位职责知晓与执行情况，重点考核： （ 1）药师对特殊管理药品、高危药品、易混淆药品管理要求的知晓情况。 （ 2）药师对处方（医嘱）进行审核、调配、核 对、用药交代等相关规定的掌握情况。 追踪检查： 追踪检查之三，药品调剂管理： 抽查 1名门诊或出院带药患者 →查看所取药品 → 询问是否接受用药交代 → 所取药品是否标有用法用量和 /或特殊注意事项 → 调阅该患者处方 → 查看处方规范性 → 查看调剂核对情况 → 查看处方调剂有无差错 → 查看处方是否存在用药不适宜情形 → 询问药师为该患者进行用药交代情况 → 追溯药学部门对不合理处方（尤其是严重的不合理用药或用药错误）进行处理情况 → 追溯药学部对调剂工作督导检查、追踪评价、持续改进调剂工作情况。 若是出院带药患者，查看其用药信息在出院或转院时是否 归入病历留存，病程记录中是否有明确的用药依据及分析。 追踪检查之四，药品调剂差错管理： 抽查 1 项调剂差错记录 → 追溯该调剂差错上报情况 → 查看差错分析 → 追溯责任人的处理过程 →查看改进措施记录 → 必要时追溯药学部根据调剂错误原因分析，修订相关管理制度情况 → 查看是否有专人负责对防范差错工作进行系统检验情况。 追踪检查之五，特殊管理药品管理： 抽查 1 张由麻醉科或肿瘤科医师开具的麻醉药品或精一药品处方 → 查看该处方开具是否符合规定 → 查看调剂部门对该品种的管理情况（三级管理、五专管理、批号管理等） → 核查患者、调剂药师、处方医师真 实性 → 追溯该处方医师、调剂药师麻精药品相关知识培训情况 → 查看该处方医师、调剂药师麻醉药品的处方权、调剂权文件 → 追溯药库和相关临床科室（病区）麻醉药品管理制度的执行情况 → 查看药学部对特殊管理药品的督查记录、持续改进的管理措施 → 追溯医院对处方质量的检查与干预管理情况。 （四）肠外营养液和危害药物等静脉用药的集中调配管理 查看文字资料和记录： （ 1）工作人员岗位培训制度和培训计划。 （ 2）审核处方和参与静脉药物临床应用监管的药学专业技术人员资质。 （ 3）对不适宜的静脉用药定期分析、总结和有效干预的记录。 （ 4）卫生行政部门颁发的准予集中调配的许可证或批复件。 现场考查： （ 1）抽查 1 名工作人员对静脉用药集中调配管理制度和操作规程的知晓情况。 （ 2）考查工作人员对静脉用药集中调配管理制度和操作规程的执行情况。 （ 3）随机抽查静脉用药医嘱 10份，考查其合格率。 （ 4）随机抽查 静脉用药调配中心。