[中医中药]脾胃病科优势病种中医诊疗方案及临床路径

[中医中药]脾胃病科优势病种中医诊疗方案及临床路径内容摘要：

法。 （四）护理 根据不同证型进行辨证施食、饮食指导、情志调摄及健康教育等。 三、疗效评价 （一）评价标准 1．主要症状疗效评价标准 主要症状（胃脘痛及痞满）的记录与评价。 按症状改善百分率 =（治疗前总积分 治疗后总积分） /治 疗前总积分 100%，计算主要症状改善百分率。 （ 1）痊愈：症状消失。 （ 2）显效：症状改善百分率≥ 80%。 （ 3）进步： 50%≤症状改善百分率 80%。 （ 4）无效：症状改善百分率 50%。 （ 5）恶化：症状改善百分率负值。 痊愈和显效病例数计算总有效率。 2．证候疗效评定标准 采用尼莫地平法计算，疗效指数 =（治疗前积分 治疗后积分） /治疗前积分100%。 临床痊愈：症状、体征消失或基本消失，疗效指数≥ 95%。 显效：症状、体征明显改善， 70%≤疗效指数 95%。 有效：症状、体征明显好转， 30%≤疗效 指数 70%。 无效：症状，体征无明显改善，甚或加重，疗效指数 30%。 分别对胃镜下红斑、糜烂、出血、胆汁反流，花斑、苍白、血管显露、黏膜结节等情况加以统计，计算各单个镜下表现的改善等级及总积分改善程度。 （ 1）痊愈：胃粘膜恢复正常。 （ 2）显效：胃粘膜病变积分减少 2级以上。 （ 3）有效：胃粘膜病变积分减少 1级。 （ 4）无效：胃粘膜病变无改变或加重。 4．胃粘膜组织学疗效评定 分别对病理状态下慢性炎症、活动性、肠上皮化生、异型增生的情况加以统计，计算各单个病理表现的改善等级及总积 分改善程度 . （ 1）痊愈：胃粘膜病理恢复正常。 （ 2）显效：胃粘膜病理积分减少 2级。 （ 3）有效：胃粘膜病理积分减少 1级。 （ 4）无效：胃粘膜炎症程度无改变或加重。 以所采用量表（如 SF3 PRO 量表）的总积分及各领域积分前后变化进行直接比较判定。 （二）评价方法 1．入院时的诊断与评价：在入院 1～ 7 天内完成。 内容包括评价标准的各项内容。 2．治疗过程中的评价：对中医证候学内容进行定期评价，每周进行一次。 3．出院时的评价：对所有患者进行“评价标准”中“中医证候学”和“生活质量 进行评价，根据需要和实际情况进行 “胃镜、病理组织学”评价。 鼓胀病（肝硬化腹水）诊疗方案 一、疾病诊断 （一）中医诊断标准 ： 参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》（ ZYYXH/T332020）。 1． 主症：腹部膨隆如鼓，皮肤绷紧，扣之如鼓，有移动性浊音。 可伴有腹部积块，或齿鼻衄血，或在颈胸壁等处出现红痣血缕及手掌赤痕，或四肢瘦削、神疲乏力、纳少便溏，或高热烦躁、神昏谵语、皮肤出现瘀斑等症状。 若嗳气、矢气则舒，腹部按之空空然，如按气囊，鼓之如鼓，多为气鼓；若腹部坚满，按如蛙腹，振动有水声 ，按之如囊裹水，多为水鼓；若内有癥积，按之胀满疼痛，腹上青筋暴露，面、颈、胸部出现红缕赤痕，多为血鼓。 2． 病人有胁下癥积、黄疸、胁痛、情志内伤等病史，酗酒及到过血吸虫疫区等，对临床诊断有一定帮助。 3． 理化检查：超声检查可发现少量腹水与判断腹水量，对鼓胀诊断有重要作用。 其他如 X 线钡餐、胃镜检查、 CT、血常规与肝功能检查等对病情判断也有一定作用。 （二）西医诊断标准 ：参照 《临床诊疗指南 消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第 13 版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社） 及《 2020 年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》 、《 2020 年欧洲肝病研究学会临床实践指南：肝硬化腹水、自发性腹膜炎、肝肾综合征处理》等国内、外临床诊疗指南。 1． 符合肝硬化腹水（ 12 级）诊断标准：包括肝功能损害、门脉高压的临床表现、实验室检查及影像学检查。 2． 有腹水的体征和影像学结果：腹胀、腹部移动性浊音阳性等；腹部超声或CT检查证实存在腹腔积液。 （三）证候诊断 参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》（ ZYYXH/T332020）。 ：腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛，纳呆食少 ，食后胀甚，得嗳气、矢气稍减，或下肢水肿，小便短少，舌苔薄白腻，脉弦。 ：腹大坚满，脘腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，或有面目皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或溏垢，舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉弦数。 证：腹胀痛，时轻时重，纳呆食少，嗳气，胁腹刺痛拒按，面色晦暗，肌肤甲错，可有瘀斑，舌质紫暗，脉细涩。 ：脘腹坚满，按之不陷而硬，青筋怒张，胁腹刺痛拒按，面色晦暗，头颈胸臂等处可见红点赤缕，唇色紫褐，或见大便色黑，舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩。 ：腹大胀满 ， 撑胀不甚 ， 神 疲乏力 ， 少气懒言 ， 不思饮食 ， 或食后腹胀 ， 面色晦暗 ， 头颈胸臂或有紫斑或红痣赤缕 ， 小便不利 ， 舌质暗淡 ， 脉细无力。 二、治疗方案 治疗包括一般治疗（休息、控制水和钠盐的摄入）以及消除病因及诱因（如戒酒、停用有损肝功能的药物等）等。 临床应根据 肝硬化 不同病因继续沿用病因治疗措施。 同时 根 据临床需要，按肝硬化治疗要求，选用保肝药物。 （一）辨证选择口服中药汤剂、中成药 1． 气滞湿阻证 治法：疏肝理气，行湿散满。 推荐方药：柴胡疏肝散合胃苓汤加减。 柴胡 、 白芍 、 陈皮 、 枳壳 、 炒白术 、茯苓 皮 、 泽泻 、 大腹皮 、 香附 、 苍术 、 薏苡仁。 中成药：木香顺气丸 等。 2． 湿热蕴结证 治法：清热利湿，攻下逐水。 推荐方药：中满分消丸加减。 党参 、 白术 、 姜黄 、 茯苓 皮 、 半夏 、 枳实 、 黄芩 、 知母 、 苍术 、 泽泻 、 车前子 、 陈皮 、 炒二丑。 中成药：双虎清肝颗粒 ，茵栀黄口服液等。 3．气滞血瘀 证 治法： 疏肝理气 ， 活血祛瘀。 推荐方药： 柴胡疏肝散合血府逐瘀汤 加减。 柴胡 、 白芍 、 香附 、 枳壳 、 桃仁 、红花 、 当归 、 川芎 、 茯苓 皮 、 泽泻 、 益母草 、 车前子。 中成药： 血府逐瘀胶囊等。 4． 肝脾血瘀证 治法：活血祛瘀，行气利水。 推荐方药：调营饮加减。 柴胡 、 赤芍 、 当归 、 川芎 、 玄胡 、 大腹皮 、 陈皮 、莪术 、 桑白皮 、 槟榔 、 茯苓 皮 、 益母草 、 泽兰。 中成药：扶正化瘀胶囊 ，鳖甲煎丸等。 5． 气虚血瘀证 治法：补中益气， 活血祛瘀。 推荐方药：四君子汤合 补阳还五汤 加减。 党参 、 赤芍 、 白术 、 当归 、 川芎 、 桃仁 、 红花 、 陈 皮 、 茯苓 皮 、 益母草 、 车前子。 中成药：复方鳖甲软肝片 等。 注： （ 1）临床实施中根据患者具体情况决定处方的剂量并进行相应的加减。 （ 2） 出现黄疸加重，应注意及时判断患者是否存在内伤发热、腹痛（自发性腹膜炎）、慢性重型肝炎等，并积极对症处理 或 退出本路径。 （二）外治法 1． 中药脐敷疗法：对于鼓胀病腹 大甚属实证者，可采用芒硝粉 、甘遂末、冰片粉 ，上药混合均匀后，取适量，醋调成丸，敷脐上，用纱布覆盖，胶布固定， 1次 /日。 2. 结肠透析疗法：根据临床具体情况，可采用结肠透析机治疗。 3. 艾灸治疗：根据临床具体情况，可采用多功能艾灸仪治疗。 （ 三 ）护理与调摄 1． 心理：理解 和 同情 患者， 解除紧张恐惧心理，使 患者 心情愉快，积极配合治疗 ， 避免不良情绪刺激。 嘱咐 家属要多关心， 照顾好 病人，配合医护人员的治疗和护理。 2． 饮食：肝硬化的病人应给予清淡、易消化、高蛋白、高维生素、低盐饮食。 有腹水的 患者每天钠盐摄入量 约 80120mmol/天（相当于 g /d）。 应用利尿剂患者，血钠 、 钾低时可适当补充含钠、钾高的食品。 3． 起居：鼓胀病 患者 ，需要卧床休息。 要给 患者 创造安静舒适的环境，保证患者 足够的睡眠，使 患者 心情愉快，避免不良情绪刺激。 4． 腹水护理 （ 1）轻度腹水患者，应尽量取卧位。 对腹水量大者，采取舒适体位（如 平 卧位），以保证呼吸功能的稳定。 减轻患者呼吸困难和心悸症状。 （ 2）抽腹水后应缚紧腹带， 避 免意外 情况 出现。 （ 3） 定 时 测体重、腹围、记录出入量。 （ 4）加强基础护理，保持环境 通风、温暖、舒适，保持床单平整、干燥、清洁，注意皮肤的清洁护理。 三、疗效评价 （一）评价标准 1． 疗效标准：参照中国 中西医结合学会消化系统疾病专业委员会制 订的《肝硬化 中西医结合诊治方案 》（ 中国中西医结合杂志 ,2020,24（ 10） :869871.）。 显效： （ 1）症状完全消失，一般情况良好。 （ 2）肝脾肿大稳定不变，无叩痛及压痛， 有腹水者腹水消失。 （ 3）肝功能（ ALT、胆红素、 A／ G 或蛋白电泳）恢复正常。 （ 4）以上 3项指标保持稳定 1／ 2～ 1年。 好转： （ 1）主要症状消失或明显好转。 （ 2）肝脾肿大稳定不变，无明显叩痛及压痛，有腹水者腹水减轻 50％以上而未完全消失。 （ 3）肝功能指标下降幅度在 50％以上而未完全正常。 无效：未达好转标准或恶化者。 注：单项肝功能指标的疗效判定，同显效、好转、无效中有关规定。 2． 其它 ： 观察应用彩色超声或 CT 测定腹水变化。 （二）评价方法 1. 主要症状及体征的评价方法 （ 1）通过四诊对主要症状的改善或加重程度进行评价； （ 2）通过体重和腹围的测量对腹水的改善或加重程度进行评价； （ 3）通过 B超测量腹水深度对腹水的改善或加重程度进行评价； 2. 主要疗效指标的 评价方法 （ 1）通过 B超 和 /或 上腹部影像学检查（ CT、 MRI 平扫或增强）对肝脾形态学及腹水改变情况进行疗效评价； （ 2）通过生化检查（如：肝功能、 凝血功能等 ）对肝脏功能进行 治疗。 目 录 吐酸病（胃食管反流病）中医临床路径„„„„„„„„„„„ 24 胃疡（消化性溃疡）中医临床路径 „ „„„„„„„„„„„„ 27 泄泻病（腹泻型肠易激综合征）中医临床路径„„ „„„„„ „ 32 胃脘痛（慢性胃炎）中医临床路径 „ „„„„„„„„„„„ „ 39 鼓胀病（肝硬化腹水）中 医临床路径„„„„„„„„„„„ „ 43 吐酸病（胃食管反流病）中医临床路径 路径说明：本路径适合于西医诊断为胃食管反流病的患者。 一、吐酸病（胃食管反流病）中医临床路径标准门诊流程 （一）适用对象 中医诊断 :第一诊断为吐酸病（ TCD 编码： BNP030）。 西医诊断 :第一诊断为胃食管反流病（ ICD10 编码： ）。 （二）诊断依据 1．疾病诊断 （ 1）中医诊断标准：参照中华中医药学会脾胃病分会《胃食管反流病中医诊疗共 识意见 》（ 2020 年 ））。 （ 2） 西医诊断标准：参照中华医学会消化病分会中国胃食管反流病共识意见专家 组《中国胃食管反流病共识意见 》（ 2020 年 ,三亚 ））。 2．证候诊断 参 照 “国家中医药管理 局 ‘十一五 ’ 重点专科协作组吐酸 病 （胃食管反流病 ）诊疗方案 ”。 吐酸病（胃食管反流病）临床常见证候： 肝胃郁热证 胆热犯胃证 中虚气逆证 气郁痰阻证 瘀血阻络证 （三）治疗方案的选择 参 照 “国家中医药管理 局 ‘十一五 ’ 重点专科协作组吐酸 病 （胃食管反流病 ）诊疗方案 ”及 “ 中华中医药学会脾胃病分 会 《胃食管反流病中医诊疗共识意见 》》（ 2020 年 ）”。 ，第一诊断为吐酸病（胃食管反流病 ）。 （四）标准疗程时间为： 46 周 /疗程。 （五）进入路径标准 1． 第一诊断必须符合吐酸 病 （ TCD 编码 ： BNP030） 和胃食管反流 病 （ ICD10 编码： ）的患者。 2．反流性食管炎未发生严重并发症，可以进入本路径。 3．患者同时具有其他疾病，但在治疗期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临 床路径流程实施时，可以进入本路径。 （六）中医证候学观察 四诊合参 ， 收集该病种不同证候的主症 、 次症 、 舌 、脉特点。 注意证候的动 态变化。 （七）门诊检查项目 1．必需的检查项目：胃镜检查。 2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如 24 小时食管 pH及胆红素监测、食 管测压、心电图、胸片、超声等。 （八）治疗方法 1．辨证选择口服中药汤剂 （ 1）肝胃郁热证：疏肝泄热，和胃降逆。 （ 2）胆热犯胃证：清化胆热，降气和胃。 （ 3）中虚气逆证：健脾和胃，疏肝降逆。 （ 4）气郁痰阻证：开郁化痰，降气和胃。 （ 5）瘀血阻络证：活血化瘀，行气通络。 （ 1）针刺疗法 （ 2）注入。