(最新)急危重症抢救流程

(最新)急危重症抢救流程内容摘要：

试用异丙肾上腺素； 5） 临时心室起搏抑制室速。 4．由窦缓、房室传导阻滞的心率缓慢 所致室性快速心律失常： （ 1） 用阿托品，异丙肾上腺素； （ 2） 心室起搏纠正。 13 心房纤颤 【 病史采集 】 1. 询问有无风心病、冠心病、高心病及甲亢病史。 2. 询问有无饮酒、晕厥、偏瘫史及心绞痛。 【 检 查 】 1. 呼吸、血压、心界大小、心律、心音、心率、心脏杂音、脉搏； 2. 心电图检查。 【 诊 断 】 1. 心悸、乏力、焦虑； 2. 或有心绞痛、晕厥、体循环障碍； 3. 体征：第一心音强弱不等，心律绝对不规则，脉搏 短绌，低血压； 4. 心电图： （ 1） P波消失； （ 2） 出现大小不等、形态各异、间隔不均的 f波，频率 350～600次 /分； （ 3） RR间期绝对不等。 【 治 疗 】 1. 院前急救措施：吸氧； 2. 院内治疗原则 : （ 1） 寻找病因，对因治疗； （ 2） 减慢心室率：洋地黄，钙离子拮抗剂， Ic类 (心律平 )，β 受体阻滞剂； （ 3） 复律： 1） 电复律： 临床症状严重者电复律，能量为 200J；预激合并房颤、心室率快者首选电复律； 2） 药物： 奎尼丁、乙胺碘呋酮； 3） 射频消融术。 14 Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞 【 病史采 集 】 1. 有无头晕、疲乏、晕厥、抽搐、心功能不全； 2. 有无 Adams～ Stokes综合征病史。 【 检 查 】 1. 神志、血压、脉搏、心率、心律； 2. 心电图检查及心电监护。 【 诊 断 】 1. 头晕、晕厥、抽搐、黑朦病史； 2. Ａ damsStokes综合片病史； 3. 心室率缓慢； 4. 心电图示： （ 1）二度Ⅰ型房室传导阻滞： 1） P－ R间期逐渐延长，直至 P波受阻， QRS波脱漏； 2） R－ R间 期逐渐缩短，直至 P波受阻； 3） 包含受阻 P波的 R－ R间期小于两个 P－ P间期之和。 （ 2）二度Ⅱ型房室传导阻滞： 1） 有间歇受阻的 P波和心室脱漏； 2） P～ R间期恒定，可正常、可延长； 3） 可伴有 QRS波间期延长。 （ 3）三度房室传导阻滞： 1） P波与 QRS波群无关； 2） 心房速率较心室速率快； 3） QRS时限可正常或延长； 4） 心室速率常小于 40～ 60次／ min。 【 治疗原则 】 1. 院前急救措拖： （ 1）吸氧； （ 2）平卧。 2．院内急救治疗原则： 15 （ 1）对因：抗感染， 停用有关药物：洋地黄、奎尼丁、β－受体阻滞剂等；纠正高血钾； （ 2）药物：异丙肾上腺素： 1mg加入 5％葡萄糖 500ml中静滴，控制心室率在 60～ 70次 /min；但过量会导致室速、室颤； 1）阿托品：口服 q4h 或 1mg im q4h； 2）糖皮质激素 ：用于急性心肌炎，急性心梗等； 3）克分子乳酸钠静滴或静推：适用于高血钾或酸中毒者； 4）安置心脏起搏器：二度Ⅱ型及三度房室传导阻滞，心室率缓慢伴有心、脑供血不足症状者，或曾有 Adams～ Stokes综合征发作者，均需安装临时或永久心脏起搏器。 （ 杨俊芬 ） 控制心律失常药物治疗的注意事项 一、警惕抗心律失常药物的副作用 1．对心功能影响：几乎所有抗心律失常药物都不同程度抑制心功能； 2．致心律失常作用：由于其能改变心脏电生理性质所致； 3．与其它药物的相互作用： （ 1）奎尼丁，乙胺碘呋酮提高地戈辛血清浓度； （ 2）乙胺碘呋酮增加华法令抗凝作用； （ 3）异搏定与β－阻滞剂合用产生严重心动过缓等。 4. 其它各系统 付作用；消化系统最多见，呼吸、血液、神经、内分泌各个系统均有。 二、并非对所有的室性心律失常均需给予抗心律失常药物治疗 ，预后较好，原则上不使用药物治疗，即使用也是症状性治疗； 2. 恶性室性心律失常，必须给予抗心律失常药物治疗预防其发作，必要时使用非药物治疗。 16 三、抗心律失常药物致心律失常作用的防治 1. 严格掌握用药指征； 2. 对于无器质性心脏病患者的各种早搏及非持续性室速，无明显症状一般无需要采用药物治疗。 对于去除诱因可消除的心律失 常，也无需治疗； 3. 对于必须用药物消除症状为目标或对恶性室性心律失常必须长期用药防止猝死者应严密监测；对于有心功能不全，电解质紊乱， Q～ T间期延长，室内传导阻滞者，更要警惕； 4. 一旦发生致心律失常作用，即刻停药； 5. 抗心律失常药引起的快速性心律失常，如：洋地黄中毒引起的，可补钾，静注苯妥英钠。 室速可用利多卡因，尖端扭转型室速可用硫酸镁 2g静注，或（和）人工起搏； 6. 抗心律失常药物引起的缓慢性心律失常，可采用阿托品和／或异丙肾上腺素如无效，可用人工心脏起搏。 第三节 急性心肌梗塞 【 病史采集 】 1. 最常见的典型症状为突然出现的胸骨后持续性压榨性疼痛，程度重于心绞痛。 可向左上肢或颈部放射，伴有乏力、恶心、呕吐、大汗及濒死的恐惧感。 2. 病史应注意是否为胸骨后或心前区突然出现的疼痛或压榨感，与呼吸无关。 应与心绞痛、肺梗塞、主动脉夹层瘤、自发性气胸、胃及胆囊穿孔等相鉴别。 3. 老年人的心肌梗塞可表现为“无痛性”或“上腹痛”。 【 体格检查 】 1. 体检须注意病人有无颜面苍白、皮肤湿冷、休克。 2. 听诊应注意有无奔马律、心包摩擦音、心律失常、急性左心衰竭等体征。 17 【 实验室检查 】 1. 迅速进行常规心电图检查，必要时加做 V V V9及Ｒ V V V4导联。 要注意超急性期的Ｔ波改变（高耸Ｔ波）以及 ST段、 T波的演变过程。 2. 检验包括白细胞计数、出凝血时间、血沉、血清酶 （ GOT、 CPK、 LSH、 XPK－ MV、 LDH）学检查。 3. 放射性核素心肌显像。 4. 彩色超声多谱勒检查。 5. 二十四小时动态心电图检查。 【 诊 断 】 典型的胸骨后压榨性疼痛；心电图动态演变符合急性心肌梗塞改变；心肌酶学增高。 三项中具备二项即可确诊为急性心肌梗塞。 【 治疗原则 】 1. 心肌梗塞一周内应绝对卧床休息，住入 ICU病房，连续监测心率、节律、血压、呼吸、血氧饱和度。 2. 低脂流质饮食，保持大便通畅。 3. 迅速有效止痛，视情给予杜冷丁、吗啡及其他镇痛药。 4. 持续低流量吸氧。 5. 扩张冠状血管药物： （ 1） 硝酸甘油 10～ 20mg加入葡萄糖溶液中静滴 10～ 20ug/分钟。 低 血压者慎用。 （ 2） 消心痛： 10mg 一日三次，口服。 （ 3） 心痛定： 10mg 一日三次，口服。 6. 静脉内溶栓治疗，可选用： （ 1） 尿激酶 150万单位加入 5%葡萄糖溶液 100ml， 30分钟滴完。 （ 2） 链激酶 150万单位加入 5%葡萄糖溶液 150ml， 60分钟滴完。 （ 3） 重组组织型纤溶酶原激活剂：首剂 10mg， 3～ 5分钟内 18 注入；第一小时静滴 50mg；第三小时内静滴 40mg，总量为此 100mg。 （ 4） 溶栓后应予以静脉滴注肝素，通常 500～ 1000单位 /小时，连用五天。 7. 有条件可行经皮腔内冠状动脉成形术。 8. 心源性休克的治疗： （ 1） 密切观察血压、尿量、中心静脉压、肺毛细血管压和心排量的变化。 （ 2） 根据血流动力学监测结果来决定补液量。 （ 3） 应用血管活性药物，如多巴胺或多巴酚丁胺。 （ 4） 纠正酸中毒，可用碳酸氢钠静脉滴注。 （ 5） 纠正电解质平衡失调，特别应注意低血钾、低血镁和低血氯。 （ 6） 有室上性心动过速者，可适当使用洋地黄制剂。 第四节 急性左心衰竭 【 病史采集 】 1. 发病急骤，感严重呼吸困难，端坐呼吸，频繁咳嗽，咯白色或粉红色泡沫痰，烦躁不安，面色灰白，大汗淋漓，心悸乏力。 2. 有如下心脏 损害病史： （ 1）急性弥漫性心肌损害； （ 2）急性机械性梗塞； （ 3）急性容量负荷过重； （ 4）急性心室舒张受限； （ 5）严重的心律失常。 【 体格检查 】 病人口唇青紫，末梢发绀，双肺布满湿罗音及哮鸣音，心。