(最新)医院质控方案

(最新)医院质控方案内容摘要：

质量检查“核心制度执行情况“分评 分表 科室 2020 年 月 检查项目 检查要点 分值 扣分及扣分原因 得分 值班、 交接班制度 有无脱岗、串岗，是否按规定巡视病房（ 5 分）；交班记录质量（ 5 分）交接 班双方签字（ 5 分），危重病人是否床头交接（ 5 分） 10 三级查房制度 是否做到科主任每周至少查房 2 次（ 3 分），责任主治医师每日至少查房 1次（ 3 分），主治医 48 小时内查房（ 3 分）住院医师每日查房至少 2 次（ 3分）， 危重疑难病例及时请上级医师查房（ 3 分），须有高职人员查房（ 2 分），上级医师查房记录有签字（ 3 分）。 20 会诊制度 急会诊， 10 分钟内到位（ 2 分），一般会诊 48小时内完成（ 2 分）；门诊 2次未确诊或疑难危重病例及时请会诊（ 2 分），医师不得私自外出会诊（ 2分）；请外院会诊履行申请手续（ 2 分）。 10 知情同意 管理制度 住院 24 小时内完成书面告知程序（ 1 分）；危重病例及时书面告知（ 2 分）；病情变化及调整诊疗措施时，行特殊或有风险检查治疗时，应 用新方法或行实验性治疗时， 输血、麻醉、手术 ，术中需改变手术方案 、 改变麻醉方式时，需使用自费药、材料，存在多种诊疗措施取舍困难时，必须履行告知程序（ 5 分）；告知要认真、详细、耐心，重要内容不遗漏（ 5 分）；常规放、化疗须告知（ 1 分），患者有精神异常，有自杀倾向，需 特殊护理情况须告知家属，使用毒副作用强的药物须告知（ 2 分）；知情同意书书写规范，履行签字手续（ 4 分）。 20 附件 6 （临床科室检查用表 6） 16 查对制度 医疗文书书写和诊疗各环节认真执行查对程序，无差错发生。 漏查对 1 次扣 1 分，发生差错 1 次扣 3 分，发生事故 1次扣 10分。 10 7 分级护理制度 护理级别与病情是否相 符（ 3 分）。 级别与标记一致（ 2 分），执行到位（ 5分）。 10 首诊负责制 不推诿病人（ 4 分），诊疗抢救及时，病员生命体征平稳后再转入相应科室（ 4 分），转科、转院需护送者派医护护送（ 2 分）。 10 术前讨论制度 重大、疑难病例必须进行术前讨论（ 3 分） 讨论认真、充分有首选及备用方案，应对措施落实（ 3 分） 6 重大手术管理制度 按规定上报审批（ 2 分） 履行告及相应手续认真（ 2 分）。 4 1新业务、新技术准入制度 须先充分论证讨论（ 2 分） 有可能存在的风险及应急抢救预 案（３分） 履行上报审批手续（ 5 分）。 10 1危重病人抢救制度 无推诿、延迟抢救（ 2 分） 服从抢救主持人指挥（１分） 执行口头医嘱要复诵（１分） 器械能应急使用（２分）， 抢救结束 6 小时内完成记录（２分）；及时向家属告知病情及预后（２分）。 10 1 疑难危重病例讨论制度 危重病人和 入院 三天 未 确诊 ， 及时组织科内讨论（４分） 入院两周 末 确诊和需多科室参予的危重病人 ， 及时申请院内讨论（３分） 讨论和记录认真（３分）。 10 17 1死亡病例讨论制度 一周内完成讨论；意外死亡 24 小时内讨论 ；尸检病例，病理报告 2 周内讨论。 发现１例未做到扣５分。 10 1临床用血审核制度 输血适应症（２分） 输血申请单须经主治医核准签字（ 2 分） 一次输血 2020 毫升，经科主任签字报医教部批准（ 分） 危重抢救急用血报医教部或总值班审批（ 分） 决定输血前认真履行“告知”义务，患方同意并在输血同意书上签字（ 分） 输血前检测肝功、乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等项目（ 分） 10 1医疗事故追究制度 发生医疗事故后，做到查明发生事故原因，当事人及科室受到教育、处理，认真整改，建立防范 机制。 检查方法及要求： 每科室随机抽取现行住院病历 3 份，必查以上 8 个制度，如果所抽病历不能全部涉及这 8 个制度，可补抽病历完成检查要求。 以下所列 8 个制度中，任查 1 个制度，每科室共查 9 个制度。 发现严重违反其他医疗制度的，要记录并倒扣分（每个制度 10分）。 18 医疗质量季度检查“三基”考核评分表 科室： 应试人： 2020 年 月 日 技术操作名称 基础理论和 基本知识试 题 项目 评分标准 得分 扣分原因 技 术 操 作 60分 准备工作程序规范、熟练 10 分 操作步骤正确 10 分 操作技术正确、熟练 30分 后期处理正确 10分 19 回 答 问 题 40分 针对考试操作项目，提问有关基础理论，基本知识问题共 4 小题，每题分值 10 分共 合计 检查方法：由检查组决定考核项目，重点考核常用诊疗技术，如查体、心肺复苏、换药、搬运、固定、包扎止血、各种穿刺等。 随机抽考两名医师，查其操作，并提问相关基础理论和基本知识，对每名应试 分别 医师评分。 考核组组长： 考核员： 医疗质量检查“诊疗质量”评分表 科室： 2020 年 月 日 序号 患者姓名 检查要求及分值分配 扣分原因及扣分 得分 每科所抽 3 份病历质量 附件 8 (临床科室检查用表 8) 20 １ 性别 评审后，对每份病例的诊疗质量进行综合评价。 要求达到诊疗原则正确，措施及时符合规范、常规，查体细致。 辅助检查合理（ 30 分）；遗漏重要病史 10分，遗漏主要体征扣 10分，漏重要辅助检查扣 10 分 ； 诊断、鉴别诊断依据充分（ 35 分），诊断错误扣 35 分，重要漏诊扣20 份，一般漏诊扣 510分，诊断依据不充分扣1015分 ； 治疗方案安全有效（ 35分），治疗方案有重大原则错误或对病人可能造年龄 床号 住院号 ２ 性别 年龄 床号 住院号 ３ 性别 年龄 床号 21 住院号 成不应有身体损害每例扣 35分。 抽查病例数合计 百 分制评分合计 平均每份病历得分 检查组长： 评审专家： 22 23 ④ 手术室医院感染管理质量标准及评分表 （ 分表 4） 200 年 月 日 考核内容及评分方法 分值 得分 扣分原因 备注 房屋布局及标识 10分 布局合理，运行不逆流，各区标识明确。 （一项不合格扣１分） 3 有专用拖把及冲洗池，各区拖把标识清楚，分池洗放。 （一项不合格扣１分） 3 病检标本标志清楚，固定放置，当日标本当日送。 有交接手续，无丢失（一项不合格扣１分） 4 职业人员安全防护 2 分 工作人员外出换衣服、鞋子。 （一项不合格扣１分） 2 感染控制环节管理 75分 室内器械、设备（器械车、器械托盘、输液架、挂钟、干湿温度计等）安全洁净。 （一项不合格扣１分） 3 有菌、无菌物品分开放置、符合要求。 （一项不合格扣１分） 2 器械包大小规范、包外有消毒日期、名称卡、有 3M 指示胶带、打包人代码、姓名，包中心有灭菌指示卡。 （一项不合格扣１分） 3 对感染与特殊感染术后用物有消毒措施。 （一项不合格扣１分） 2 每月对各种灭菌项 目进行监测。 （一项不合格扣１分） 2 走廊、室内每日紫外线消毒，月有细菌培养细菌菌落数应少于 200（ fu/m3）。 （一项不合格扣１分） 3 无菌持物钳（镊）一律使用灭菌后干罐，每台手术一套，每 4小时更换一次，一罐一钳（镊）。 （一项不合格扣１分） 3 接送病人使用对接车，如用单车，入口处应设去污染装置。 （一项不合格扣１分） 2 24 考核内容及评分方法 分值 得分 扣分原因 备注 感染控制环节管理 75分 备用刀片、剪刀等器具，采用小包装压力蒸汽灭菌。 （一项不合 格扣１分） 2 洗手刷，擦手毛巾一用一灭菌。 （一项不合格扣１分） 2 隔离病人术后进行终末消毒处理，有标识。 （一项不合格扣１分） 2 使用中的化学消毒剂每月监测一次 20%，戊二醛每周更换一次，结果符合标准。 （一项不合格扣１分） 4 空气、物表工作人员手应每月监测一次，符合要求。 （一项不合格扣１分） 2 无菌包清洗、消毒一用一洗。 （一项不合格扣１分） 2 室内整洁，器械分类存放，玻璃器械柜内，设器械卡。 按时间顺序先后。