非st段抬高性acs抗栓治疗——从循证到实践

非st段抬高性acs抗栓治疗——从循证到实践内容摘要：

T o ta ll (9 5 % C I ) I ) 502 53 8T o t a l e v e n ts : 1 4 (Hi g h lo a d ing ), 3 5 (St a n d a rd lo a d ing )0 .1 0 .2 0 .5 1 2 5 10F av o u r sr h i g h i l o a d i n gl i F av o u r sr l o wl l o a d i n gl iG . Bi ondi Zocc a i et al . 2020标准 负荷剂量 更好 评价终点： 1个月内的心血管死亡 / MI 高剂量、尽早用的现实意义 NSTEACS： PCI的合适时机。 时光匆匆，脚步匆匆 GUSTO IV FRISC II RITA 3 TACTICS ISAR 30d 7d 72h 4~48h 高危病人早期 ( 48h )CAG / PCI 病人在等待冠脉重建术时需面对再发心血管事件的风险： 一个不安全期 (a period of troubled water)。 术前采用 LMWH作抗凝治疗 NSTEACS病人安全过渡到冠脉重建术的桥梁 NSTEACS极高危病人即刻 ( )行 PCI治疗 ISARCOOL证明，即刻介入 ( )优于延迟介入 ( 86h) 其一级终点分别为 %和 %( p=)； 010203040501 2 3 4 5 63 0 0 m g L D6 0 0 m g L D9 0 0 m g L DP vs. 300 mg LD ALBION研究： 高负荷剂量氯吡格雷起效更快 103 名 NSTE ACS患者随机接受 300, 600 or 900 mg氯吡格雷治疗 比较 最大血小板抑制 (5 181。 M ADP)率和起效时间 时间 (小时 ) (%) 抑制率 300 mg负荷剂量达到血小板最大抑制的时间 Montalescot G et al. J Am Coll Cardiol 2020。 48:931938. 600~900 mg负荷剂量达到同等血小板抑制的时间 2020年 ESC NSTEACS 指南对氯吡格雷的推荐 I IIa IIb III 所有患者立即给予 300mg负荷 剂量 氯吡格雷，再以每天 75mg维持剂量治疗。 除非有极高出血风险，否则 应维持使用 12个月 阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷 考虑进行介入或 PCI治疗的患者， 可采用 600mg负荷剂量 以更快达到抑制血小板功能 B A A 2020年 AHA/ACC NSTEACS 指南对 氯吡格雷 的建议 I IIa IIb III B A A 如对阿司匹林过敏或胃肠道不耐受，应服用氯吡格雷（负荷剂量300～ 600mg，维持剂量 75mg/天） 采用介入治疗的患者在冠脉造影诊断之前应在阿司匹林的基础上联合使用氯吡格雷（负荷剂量 300～ 600mg，维持剂量 75mg/天）或静脉 GP IIb/IIIa受体抑制剂。 采用保守治疗患者，应在其入院后尽早联合使用氯吡格雷（负荷剂量 300～ 600mg，维持剂量 75mg/天）阿司匹林和抗凝治疗，至少持续 1个月，最好持续 1年 我们应该继续使用双重抗血小板治疗多长时间 ? 美国心血管协会、美国心血管病学会、美国心血管血管造影和介入协会、美国外科医师学会和美国牙科医学会及美国医师学会联合发表声明(Circulation. 2020。 115:amp。 NA。 .) 建议强调，高危病人药物洗脱支架植入后双重抗血小板治疗 至少 持续 12个月的重要性 同时强调，应根据不同病人的情况小心选择植入药物洗脱支架或普通支架、决定长期抗血小板治疗的可能性和获益 用多久。 氯吡格雷 +ASA改善 NSTEACS 预后的作用的近期和远期都存在 氯吡格雷＋阿司匹林 安慰剂＋阿司匹林 每治疗 1000例患者增加 1 例出血 (p=) 每治疗 1000例患者可减少 10例事件发生(p=) 长期 (30 天 1年 ) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 死亡 /MI/卒中 危及生命的出血 每治疗 1000例患者可减少 12 例事件发生(p=) 每治疗 1000例患者增加 3例出血 (p=) 急性期 (30 天 ) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 死亡 /MI/卒中 危及生命的出血 Courtesy G Montalescot CREDO研究证实： BMS 后使用氯吡格雷 1 年 可明显减少严重缺血事件的发生 27% RRR p = 氯吡格雷 * 安慰剂 * 心梗，中风或死亡(%) 随机化后的月数 0 3 6 9 12 % % * On top of standard therapy including ASA All patients received 氯吡格雷 post PCI up to day 28 0 5 10 15 Steinhubl S, et al. JAMA, November 20, 2020 – Vol 288, No 19: 2411 – 2420 受益随着时间增加 已接受良好治疗的病人 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 死亡 / MI (%) TVR (%) 随访 (月 ) BMS BMS DES DES P= P= A B 早期（ 6个月）停用氯吡格雷后 DES 的死亡 /MI增加 BASKETLATE 随访 (月 ) * TVR＝因再狭窄的靶血管血运重建 J. Am. Coll. Cardiol., 2020, 48(1), CS7CS8 Eisenstein, JAMA. 2020。 297:(doi:) 药物支架后长期（ 12个月）应用氯吡格雷的临床效益 DES + 氯吡格雷 12个月 (n=276) 0% % P= % 药物洗脱支架 使用氯吡格雷 未使用氯吡格雷 裸金属支架 使用氯吡格雷 未使用氯吡格雷 累计事件率 月 在术后 12个月无事件的病人中，至少使用波立维 12个月的患者（ 252例） 24个月死亡率明显低于未使用波立维不足 12个月的 DES（ 276例）患者 DES + 氯吡格雷 12个月 (n=252) 氯吡格雷使用的特殊问题。 停药。 出院后抗血小板治疗情况 12M 612M 36M 13M ASA ClopTRADE 中期报告， 2020 Yusuf Circulation 2020。 107:966 增加的危及生命的出血例数 减少的事件数 （心血管死亡 /心梗 /卒中） 随访时间（月） 0 3 6 9 12 5 0 5 10 15 20 25 氯吡格雷 的临床净获益高于出血的风险 预防或增加的事件数（每10000 例) * 氯吡格雷每治疗 1000例 中断氯吡格雷治疗对 1年存活率的影响 全组存活率% 0 60 120 180 240 300 360(天 ) ASA+Plavix ASA P 保守组存活率% ASA+Plavix ASA P 溶栓组存活率% ASA+Plavix ASA P 介入组存活率% ASA+Plavix ASA P。