急性脑卒中急诊救治

急性脑卒中急诊救治内容摘要：

中病人血糖 10mmol/L，可考虑给静脉或皮下胰岛素治疗以降低血糖。 体温控制 • 体温 ℃ 应予治疗。 （ 38℃ 2020 ） • 高温对急性脑缺血病人可增高死亡率和致残率。 • 诱导性低体温在罹患脑卒中后具有神经保护作用。 • 目前尚无足够的科学证据推荐或反对使用低体温治疗急性脑卒中。 其他支持治疗 • 病人的监护包括生命体征监护、气道支持、给氧、通气及营养支持。 • 一般卒中病人需要每小时给 75—100ml生理盐水以维持正常血容量。 • 对抽搐发作的病人给予苯二氮卓类药物治疗，如安定 5mg静脉注射，应注意其呼吸抑制作用； • 不推荐预防抽搐，但推荐在治疗急性抽搐后给抗惊厥药物防止复发。 急诊处理流程 疑似脑卒中 生命体征评估 抢救 生命体征不稳 生命体征平稳 脑 CT/MRI扫描 确诊脑卒中 缺血性卒中 发病 3～ 6 小时 无禁忌证者 考虑溶栓治疗 有指征者采用 手术或介入治疗 卒中单元或病房 2020AHA和 ASA 《 成人缺血性脑卒中早期治疗指南 》 院前处理及现场治疗 一级建议 : ① 启动 911救援系统 ,加速卒中治疗 ,对卒中给予派遣优先权。 ② 实施教育计划 ,提高公众对卒中的认识 ,促使更多患者在 发病数小时内就诊并接受治疗。 ③ 实施医师、护理人员及 EMS人员教育计划。 ④ EMS人员对患者进行简要评估。 ⑤ 使用洛杉矶或辛辛那提院前卒中量表。 ⑥ 建议 EMS人员在现场即开始卒中治疗。 ⑦ 以最快速度转至最近的、可提供急诊卒中治疗的医疗场所。 二级建议 :在边远地区 ,电视 医疗可提供有效的卒中专家治疗意见。 2020AHA和 ASA 《 成人缺血性脑卒中早期治疗指南 》 急诊评估和诊断 一级建议 : ① 对疑似卒中患者采用 组织化治疗策略 ,力求在患者到达 60分钟内完成评估并决定治疗策略 ,鼓励成立包括医师、护士、实验室及放射人员在内的卒中小组 ,对患者进行细致的临床及神经系统检查。 ② 推荐采用美国国立卫生研究院卒中量表 (NIHSS)。 ③ 建议在急诊评估中仅进行有限的血液学、凝血和生化检查。 ④ 合并心肺疾病者 (有临床或其他证据证实 )进行胸部 X线检查。 ⑤ 建议行心电图检查 ,因卒中患者常合并心脏病。 2020AHA和 ASA 《 成人缺血性脑卒中早期治疗指南 》 急诊评估和诊断 三级建议 : ① 多数患者不必在最初评估时行胸部 X线检查。 ② 多数患者无需脑脊液检查 ,因头部影像学检查对颅内出血有高检出率 ,蛛网膜下腔出血和神经系统感染的临床进程也与缺血性卒中较易分辨 ,故仅在怀疑卒中继发于感染性疾病的患者中行脑脊液检查。 ROSIER、 CPSS、 FAST、 LAPSS诊断价值比较 英国急性卒中和 TIA诊断与初始治疗指南 2020 短暂性脑缺血发作 （ TIA） 定义 : • 由颅内血管病变引起的 一过性或短暂性、局灶 性脑或视网膜功能障碍； • 临床症状一般持续 10～ 15 分钟，多在 1小时内，不超过 24 小时； • 不遗留神经功能缺损症状和体征； • 结构性影像学（ CT、 MRI）检查无责任病灶。 TIA 的发病机制 过去的说法 （ 1） 微栓子 学说 （ 2）在颅内动脉有严重狭窄的情况下， 血压的波动 可使原来靠侧支循环维持的脑区发生一过性缺血 （ 3） 血液黏度增高 等血液成分改变，如纤维蛋白原含量增高也与 TIA 的发病有关 （ 4）无名动脉或锁骨下动脉狭窄或闭塞所致的椎动脉 锁骨下动脉 盗血 也可引发 TIA TIA 的特殊意义 TIA 患者发生卒中的机率明显高于一般人群。 一次 TIA后 1个月内发生卒中约 4%～ 8%， 1年内约 12%～13%， 5年内则达 24%～ 29%。 TIA 患者发生卒中在第 1 年内较一般人群高 13～ 16倍，5年内也达 7倍之多。 不同病因的 TIA患者预后不同。 • 表现为大脑半球症状的 TIA 和伴有颈动脉狭窄的患者有 70％的人预后不佳， 2年内发生卒中的几率是 40%。 • 椎基底动脉系统 TIA 发生脑梗死的比例较少。 • 相比较而言，孤立的单眼视觉症状的患者预后较好； • 年轻的 TIA 患者发生卒中的危险较低。 评价 TIA时应尽快确定病因以判定预后决定治疗。 TIA 的认识及疑问 ※ TIA与心绞痛有无相似 ? ※ 与急性冠脉综合征 (ACS)相同的血管变化如果发生在颅内血管会有什么临床表现 ? ※ 血液黏度增高是 TIA的根本病因吗 ? ※ TIA是否脑血管造影适应症 ? ※ 急诊科 TIA危险分层 能够做到万无一失吗。 ※ 介入治疗能否改善 TIA的预后 ? ※ 如何使 TIA后梗死发生率降低 ?高危 TIA该怎么办。 ※ ACEI、 ARB、他汀类对 TIA有无益处。 ※ “ ” 二级预防是否也适合于 TIA。 有关 TIA的新观点、新看法 • 24小时的 TIA时限应该废弃；持续 30 min至 1 h的 TIA应按卒中积极治疗； • 昔日诊断 TIA的标准今日应作为卒中的超早期诊断条件； • 频繁发作的 TIA也应积极溶栓治疗； • 1周内仅发作 1次的 TIA（ 30 min以内）可应用抗凝或抗血小板行卒中一期预防。 • The “Unstable Angina” of the Brain 急性缺血性脑血管综合征 (acute ischemic cerebrovascular syndrome ,AICS) • TIA 的传统定义与新定义均有其局限性。 • 借鉴心脏科 “ 急性冠状动脉综合征 ” 这一概念 ,Kidwell等提出了 AICS 的概念 ,即急性发作的由局灶性脑或视网膜缺血所致的神经功能障碍 ,不必区分其为 TIA 或脑梗死 ,均称为 AICS。 • 依据诊断的确定性 ,将 AICS 分为 4 级 :确诊(difinite) AICS。 疑似 (probable)AICS。 可疑(possible)AICS 和 排除 (not) AICS。 • 这一概念综合了临床表现和缺血机制 ,避开了时间上的限定和对影像学依据的过度依赖 ,有助于缺血性卒中的治疗决策及二级预防。 TIA的诊断 TIA 的临床特征： （ 1）发病突然； （ 2）局灶性脑或视网膜功能障碍的症状； （ 3）持续时间短暂，一般 10～ 15 分钟，多在 1 小时内，最长不超过 24 小时； （ 4）恢复完全，不遗留神经功能缺损体征； （ 5）多有反复发作的病史。 （ 6） TIA 的症状多种多样，取决于受累血管的分布。 （ 7）影像学特点 TIA的诊断 TIA 的临床特征： 颈内动脉系统的 TIA： • 多表现为单眼（同侧）或大脑半球症状。 • 视觉症状表现为一过性黑矇、雾视、视野中有黑点、或有时眼前有阴影摇晃光线减少。 • 大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木，可以出现言语困难（失语）和认知及行为功能的改变。 椎 基底动脉系统的 TIA： • 通常表现为眩晕、头晕、构音障碍、跌倒发作、共济失调、异常的眼球运动、复视、交叉性运动或感觉障碍、偏盲或双侧视力丧失。 • 注意：孤立的眩晕、头晕、或恶心很少是由 TIA 引起。 • 椎 基底动脉缺血的患者可能有短暂的眩晕发作，但需同时伴有其他神经系统症状或体征，较少出现晕厥、头痛、尿便失禁、嗜睡、记忆缺失或癫痫等症状。 TIA的诊断 辅助检查 •辅助检查的目的： 在于确定或排除可能需要特殊治疗的 TIA的病因，寻找可改善的危险因素及判断预后。 •头颅 CT和 MRI 头颅 CT有助于排除与 TIA 类似表现的颅内病变。 头颅MRI 的阳性率更高，但是临床并不主张常规应用 MRI 进行筛查。 TIA的诊断 辅助检查 • 超声检查 （ 1）颈动脉超声检查： 应作为 TIA 患者的一个基本检查手段，常可显示动脉硬化斑块。 但其对轻中度动脉狭窄的临床价值较低，也无法辨别严重的狭窄和完全颈动脉阻塞。 （ 2）经颅彩色多普勒超声： 是发现颅内大血管狭窄的有力手段。 能发现严重的颅内血管狭窄、判断侧支循环情况、进行栓子监测、在血管造影前评估脑血液循环的状况。 （ 3）经食道超声心动图（ TEE）： 与传统的经胸骨心脏超声相比，提高了心房、心房壁、房间隔和升主动脉的可视性，可发现房间隔的异常（房间隔动脉瘤、未闭卵圆孔、房间隔缺损）、心房附壁血栓、二尖瓣赘生物以及主动脉弓动脉粥样硬化等多种心源性栓子来源。 TIA的诊断 辅助检查 • 脑血管造影 （ 1）选择性动脉导管脑血管造影（数字减影血管造影， DSA）：是评估颅内外动脉血管病变最准确的诊断手段（金标准）。 但价格昂贵，且有一定的风险，其严重并发症的发生率约为%～ %。 （ 2） CTA（计算机成像血管造影）和 MRA（磁共振显像血管造影）：是无创性血管成像新技术，但不如 DSA提供的血管情况详尽，且可导致对动脉狭窄程度的判断过度。 TIA的诊断 辅助检查 • 其他检查 对小于 50 岁的人群或未发现明确原因的TIA 患者或是少见部位出现静脉血栓、有家族性血栓史的 TIA 患者应做 血栓前状态 的特殊检查。 如发现血红蛋白、红细胞压积、血小板计数、凝血酶原时间或部分凝血酶原时间等常规检查异常，须进一步检查其他的血凝指标。 ***临床上没有 TIA 的常规、标准化评估顺序和固定的辅助诊断检查 TIA在急诊科是常见的问题 头晕、手麻等症状 脑供血不足。 脑供血不足是什么病。 怀疑 TIA应该收住院。 留观。 转门诊。 确诊 TIA都应该收入院。 收谁。 留谁。 放谁。 急诊科对 TIA应该进行风险评估。 一种识别 TIA发作后早期脑卒中高危个体的 简单评分法 (ABCD和 ABCD2评分 )  ABCD最高评分为 6分；  ABCD2 评分 是在 ABCD基础上加有无糖尿病（ 1分），最高评分为 7分 Lancet, 2020 Jul 28。 366(9479):2936. Lancet, 2020 , 369 ( 9558) : 2832 0分 1分 2分 age (A) 年龄 ＜ 60 岁 ≥60 岁 blood pressure (B) 血压 正常范围 收缩压＞ 140和 /或 舒张压＞ 90为 clinical features (C) 临床特征 言语正常 肌力正常 言语障碍但不伴无力 单侧无力 duration (D) 症状持续时间 10分钟 1059分钟 ≥60分钟 Validation of the ABCD Score in Identifying Individuals at High Early Risk of Stroke After a Transient Ischemic Attack A HospitalBased Case Series Study Results—The 30day risk of stroke in the present case series (n=226) was % (95% CI, % to %). The ABCD score was highly predictive of 30day risk of stroke. logrank test。 P。 P for linear trend across the ABCD score levels ). Stroke December 2020 2894 ABCD Score Patients 7 days stroke 7 days Risk (% 95 CI) 30 days stroke 30 days Risk (% 95 CI) 0 5 0 0 0 0 1 12 0 0 0 0 2 22 0 0 0 0 3 58 1 (%) (0–) 2 (%) (0–) 4 66 5 (%) (–) 5 (%) (–) 5 47 9 (%) (–) 10 (%) (–) 6 16 3 (%) (0–) 5 (%) (–) Validation of the ABCD Score in I。