冠心病外科治疗现状

冠心病外科治疗现状内容摘要：

缺血和 (或 )血流动力学障碍，非手术治疗无效  须同时治疗心肌梗死后相关机械性并发症 (如室间隔穿孔、二尖瓣反流或游离壁破裂等 )  患者出现心源性休克  严重左主干或 3支血管病变，出现危及生命的室性心律失常，并考虑由心肌缺血所致。 五 冠心病的外科治疗 J Am Coll Cardiol. 2020 Dec 6。 58(24):e123210.  采用 CABG能有效提高存活率的指征：  左主干严重狭窄 (直径狭窄 ≥50%)  3支大的冠脉严重狭窄 (直径狭窄 ≥70%)，累及或未累及前降支近段  前降支近段病变加另一支大的冠脉病变 五 冠心病的外科治疗 J Am Coll Cardiol. 2020 Dec 6。 58(24):e123210.  手术禁忌症 :  冠状动脉弥漫性病变，且以远端冠状动脉损伤为主，陈旧性大面积心肌梗塞，同位素及超声心动图检查无存活心肌，手术对改善心功能帮助不大。  心脏扩大显著、心胸比 、射血分数 20%、左室舒张末径 70mm、重度肺动脉高压、右心衰竭或严重肝、肾功能不全的患者。 五 冠心病的外科治疗 中华外科杂志 , 2020, 44(22): 15171524. J Am Coll Cardiol. 2020 Dec 6。 58(24):e123210.  对不符合血运重建治疗解剖 (左主干狭窄 ≥50%或非左主干狭窄 ≥70%)或生理学 (血流分数储备异常 )特征的患者，不应实施 CABG或 PCI治疗改善其症状。  抗血小板治疗：  术前使用阿司匹林能降低围术期病死率和患病率，同时仅略微增加出血风险。 如患者术前未接受阿司匹林治疗，则应在术后 6小时起始并长期应用，减少静脉桥血管闭塞和心血管不良事件发生。  接受择期 CABG治疗的患者，氯吡格雷和替卡格雷至少停用 5天，普拉格雷至少停用 7天，短效的血小板糖蛋白Ⅱ b/Ⅲ a受体拮抗剂 (如依昔巴肽和替罗非班 )至少停用 2~4小时，阿昔单抗至少停用 12小时。  接受急诊 CABG治疗的患者，氯吡格雷和替卡格雷至少停用 24小时。 五 冠心病的外科治疗 围术期的药物治疗 (一 ) J Am Coll Cardiol. 2020 Dec 6。 58(24):e123210.  降脂治疗：  对冠心病患者，通过药物和改变生活方式对其高脂血症进行控制能减少心肌梗死和死亡的发生。  如无禁忌，所有接受 CABG治疗的患者均应接受他汀类药物治疗，并将低密度脂蛋白胆固醇 (LDLC)水平降低至 100 mg/dl。 五 冠心病的外科治疗 围术期的药物治疗 (二 ) J Am Coll Cardiol. 2020 Dec 6。 58(24):e123210.  血糖控制：  CABG术后高血糖发生率较高，尤其是在 onpump CABG术后，无论患者是否合并糖尿病，高血糖都将使围手术期病死率和患病率升高。  CABG术后患者早期持续静脉应用胰岛素，将血糖降低至 180 mg/dl，有助于减少深部胸骨感染等并发症的发生。 五 冠心病的外科治疗 围术期的药物治疗 (三 ) J Am Coll Cardiol. 2020 Dec 6。 58(24):e123210.  β受体阻滞剂：  指南推荐所有 CABG患者至少术前 24小时起始并在术后尽早恢复 β受体阻滞剂的使用，这样能降低术后心房颤动的发生率，如患者出院后继续使用该药可改善其远期预后。 五 冠心病的外科治疗 围术期的药物治疗 (四 ) J Am Coll Cardiol. 2020 Dec 6。 58(24):e123210.  ACEI或 ARB类药物：  指南建议术前未接受 ACEI或 ARB类药物治疗者，术后病情稳定者， LVEF ≤ 40％者，合并高血压、糖尿病或慢性肾脏病的 CABG病人，术后应长期使用，除非有禁忌。 五 冠心病的外科治疗 围术期的药物治疗 (五 ) J Am Coll Cardiol. 2020 Dec 6。 58(24):e123210. 关于吸烟  所有准备行 CABG的吸烟病人，住院期间应该接受医院的教育咨询并戒烟治疗。 五 冠心病的外科治疗 J Am Coll Cardiol. 2020 Dec 6。 58(24):e123210.  CABG麻醉处理原则：  降低心肌耗氧量：心率、动脉血压  确保心肌供血和供氧  重视麻醉前用药及麻醉诱导  麻醉中管理：呼吸、循环、内环境、改善心肌血运药物的应用  非体外循环手术的麻醉：病人体位调整、心率控制、心肌缺血的监测和治疗、心律失常的监测和治疗、 CPB准备、血液回收 五 冠心病的外科治疗 中华外科杂志 , 2020, 44(22): 15171524.  CABG麻醉处理原则：  简单的低－中等风险的 CABG患者术后早期拔管  围手术期充分镇痛，确保患者处于最佳的舒适水平  挥发性麻醉剂为基础的麻醉方案可能是有用的，有利于促进患者早期拔管，且拔管后很快苏醒  术中应使用经食道超声心动图 (TEE)对治疗无反应的急性、持续性和威胁生命的血流动力学障碍进行评估，并对同期接受心脏瓣膜手术的患者进行评估  优化决定冠脉灌注的因素 (如心率、动脉舒张压或平均压和左 /右心室舒张末压 )，降低围手术期心肌缺血和梗死风险 五 冠心病的外科治疗 J Am Coll Cardiol. 2020 Dec 6。 58(24):e123210. 五 冠心病的外科治疗  CABG体外循环管理原则：  动脉灌注：动脉灌注流量应根据动脉灌注压（平均压在 60～ 80mmHg）、体温及动静脉血氧饱和度而调整，一般维持在。  温度：体外循环过程中可维持鼻咽温 34℃ 左右。  心肌保护和器官灌注：  手术中维持满意的灌注压，保证冠状动脉血流足够。