pbl课程教学-月经病

pbl课程教学-月经病内容摘要：

伤阴液则口干欲饮、大便干结；心肝火旺则有心肾不交，夜寐不佳、心烦梦多之故。 舌红苔黄腻亦为痰湿瘀热之象。 故此为痰湿内蕴型。 目前诊断 多囊卵巢综合征 (PCOS) 多囊卵巢综合征 (PCOS) • PCOS是育龄期女性常见的内分泌紊乱疾病，发病率为 4％～ 7％。 其基本特征是高雄激素和卵巢形态呈多囊性。 • 临床表现包括月经不规则，高雄激素血症和肥胖症。 根据 2020年 5月在荷兰鹿特丹召开的会议 PCOS诊断标准 （根据 2020年 5月荷兰鹿特丹会议） 推荐 PCOS的诊断标准为下列 3项中至少有 2项存在并排除了其他疾病时可诊断为 PCOS： ①稀发排卵和不排卵。 ②临床和生化高雄激素血症。 ③超声检查发现多囊性卵巢和 除外 其他疾病 (肾上腺皮质增生，库欣综合征，雄激素分泌肿瘤等等 )。 多囊卵巢综合征 (PCOS) • PCOS不但可增加患生殖疾病和子宫内膜癌的危险，而且有研究认为 PCOS与患代谢性疾病及心血管疾病有密切关系，所以对 PCOS的诊断非常重要。 许多 PCOS患者有脂类代谢异常和纤维蛋白溶解被破坏的表现。 PCOS患者患心血管疾病的机率很高。 并有研究证实有显著患心肌梗死的危险。 早期诊断和长期跟踪治疗 PCOS对筛查糖尿病和心血管疾病具有重要意义。 预防性治疗可以降低患生殖疾病、代谢疾病和心血管疾病的危险。 多囊卵巢综合征 (PCOS) • 25％ ～ 35％的 PCOS患者到成年 (30岁 )发现糖耐量受损和糖尿病，与青春期 IR未得到治疗有关。 青春期 PCOS及IR被认为是成年代谢综合征 (metabolic syn— drome MS)的高危因素。 2020年美国生育协会的鹿特丹会议制定了PCOS代谢综合征的诊断标准，符合其中 3条即可诊断。 • 危险因素标准： 1．腹部肥胖 (腰围 )(f39。 m) 88 (nmol／ L) ≥ 3． 9 — C(nmol／ L) 1． 3 (nmftg) ≥ l3O／ ≥ 85 (或 )OGTI2h血糖 (nmol／ L) ～ 7． 0和 (或 ) 2h血糖 7． 8～ 诊断依据 1 • 患者主要表现为月经稀发，渐至停闭 7月未行， BBT 单相，同时尿 HCG（ ），当属病理性闭经； • 停经后体重上升，面部痤疮，鼻翼部及头发较油腻， 腋下及外阴部体毛较浓密，颈部、背部、腹股沟处呈 黑褐色色素沉着。 激素测定： T:↑ ， E2:29ng/ml↓ ，此均为高雄激素血症、黑棘皮病的 表现。 诊断依据 2 • 空腹血糖： , 胰岛素： ↑ ；FSH:, LH:, PRL:。 • B超示：子宫大小： 50*43*40mm3，双侧卵巢：40*30*30mm 42*38*29mm3，卵巢表面见数个液性小暗区 10*12mm3。 根据多囊卵巢的超声表现：卵巢内出现直径为 2~9mm的卵泡；卵泡数量多于 l2个；和 /或卵巢容积增大 (10mL)，故此患者的超声示多囊卵巢。 • 体检甲状腺无肿大，可排除因甲状腺功能异常引起的闭经。 实验室检查回报 • 尿 HCG（ ）。 BBT单相。 • 空腹血糖： , 胰岛素： ↑。 • 服安宫黄体酮后月经来潮，月经第三天测激素水平： FSH:, LH:, T:↑ , PRL:, E2:29ng/ml↓ . 测胰岛素、血糖及血激素水平的理由 • 高胰岛素血症增加肾上腺对促肾上腺皮质激素的敏感性，使肾上腺产生过多的脱羟表雄酮，进一步转化为睾酮 • 胰岛素通过直接结合卵巢上的胰岛素受体和胰岛素样因子受体，促进卵巢间质合成雄激素 • 高胰岛素血症抑制肝脏合成性激素结合蛋白，使血性激素结合蛋白水平 游离睾酮升高 雄激素的活性 • 高胰岛素血症刺激垂体分泌黄体生成素 促进卵巢产生过多的雄激素 经芳香化酶的作用转化为雌酮，持续作用于下丘脑 LH分泌呈正反馈， FSH呈负反馈 加强并维持高 LH 中医药物治疗 • 中医认为卵子是生殖之精，卵子的发育成熟与肾精充盛密切相关。 卵子的正常排出又有赖于肾阳的鼓动以使冲任气血调畅。 肾精亏虚使卵子缺乏物质基础，难以发育成熟；肾阳亏虚既不能鼓舞肾阴的生化和滋长，又使气血运行无力而瘀滞冲任胞脉，更使排卵缺乏原动力。 故肾虚是排卵障碍的根本原因。 肾虚又进一步导致阴阳气血失常，水湿内停，痰湿内生，壅阻冲任胞脉，气血瘀滞成癥，使卵子难以排出、卵巢增大；故肾虚血瘀，痰湿壅滞是 PCOS的基本病机。 • 中医： 治拟 燥湿化痰，补肾活血。 方用 苍附导痰汤合补肾活血方 化裁。 组 成 茯苓 12克 半夏 9克 陈皮 9克 苍术 9克 白术 9克 香附 12克 胆南星 9克 枳壳 9克 生姜 6克 神曲 12克 当归 10克 赤芍 12克。