血液净化中心应急预案及流程

血液净化中心应急预案及流程内容摘要：

采用过低钠浓度透析及高温透析。 3) 严格监测透析用水和透析液，严格消毒操作，避免透析液污染。 4) 防止异型输血。 北京易康医疗投资有限公司 16 透析中 发热的 应急预案 透析相关发热可出现在透析中，表现为透析开始后 1～ 2 小时内出现；也可出现在透析结束后。 一旦血液透析患者出现发热，应首先分析与血透透析有无关系。 如由血液透析引起，则应分析原因，并采取相应的防治措施。 1. 原因 1) 多由致热源进入血液引起，如透析管路和透析器等复用不规范、透析液受污染等。 2) 透析时无菌操作不严，可引起病原体进入血液或原有感染因透析而扩散，而引起发热。 3) 其它少见原因如急性溶血、高温透析等也可出现发热。 2. 处理 1) 对于出现高热患者，首先予对症处理，包括物理降温、口服退热药等，并适当调低透析液温度。 2) 考虑细菌感染时作血培养，并予抗生素治疗。 通常由致热源引起者 24 小时内好转，如无好转应考虑是感染引起，应继续寻找病原体证据和抗生素治疗。 3) 考虑非感染引起者，可以应用小剂量糖皮质激素治疗。 3. 预防 1) 在透析操作、透析管路和透析器复用中应严格规范操作，避免因操作引起致热源污染。 2) 有条件可使用一次性透析器和透析管路。 3) 透析前应充分冲洗透析管路和透析器。 4) 加强透析用水及透析液监测， 避免使用受污染的透析液进行透析。 北京易康医疗投资有限公司 17 透析器破膜的应急预案 1. 紧急处理 1) 一旦发现应立即夹闭透析管路的 动脉端和静脉端 ，丢弃体外循环中血液。 2) 更换新的透析器和透析管路进行透析 ，是否回输血液应根据跨膜压 (TMP)的变化，如果 TMP 在 0 以上说明破膜较小，膜内仍为正压，透析液不会进入膜内，可回输血液。 如果 TMP 在 0 或 0 以下说明破膜较大有反超的危险，宁可废弃血液而不应还输给患者。 3) 严密监测患者生命体征、症状和体征情况，一旦出现发热、溶血等表现，应采取相应处理措施。 2. 寻找原因 1) 透析器质量问题。 2) 透析器储存不当，如 冬天储存在温度过低的环境中。 3) 透析中因凝血或大量超滤等而导致跨膜压过高有关。 4) 对于复用透析器，如复用处理和储存不当、复用次数过多也易发生破膜。 3. 预防 1) 透析前应仔细检查透析器。 2) 透析中严密监测跨膜压，避免出现过高跨膜压。 3) 透析机漏血报警等装置应定期检测，避免发生故障。 4) 透析器复用时应严格进行破膜试验。 附： 1. 单人更换透析器法：当透析器破膜时，夹住动脉管路，打开补液口回输生理盐水，待静脉管路颜色变浅时，停血泵卸下透析器，将新透析器膜外与透析液连接，动脉端与动脉管路连接，静脉端游离向上，开血泵以100ml/min 的速度预充透析器，待气泡驱净后，关闭补液口，打开动脉管路，使血液引至透析器静脉端时，连接静脉管路，翻转透析器至动脉端向上，开始正常透析。 2. 两人更换透析器法： 北京易康医疗投资有限公司 18 1) 当发现透析器破膜或堵塞时，一人应立即取一新透析器备用； 2) 用 %NS500~1000mL 快速冲洗新透析器血室侧，冲洗完后平置以备用； 3) 另一人进行机器操作，当破膜不严重时，也就是漏血报警发生不频繁，透析液化验能发现少量血细胞时，可以先用 %NS 将透析器内血迹冲淡后再更换，以免给病人造成失血过多；若破膜严重时，即透析液肉眼即看到发红，此时不要冲洗， 立即更换，避免透析液侧细菌反流入血液侧，造成病人感染或热源反应发生；若为透析器堵塞应立即更换不能冲洗。 4) 更换时关闭血泵用两把止血钳分别将透析器两端的动静脉管路夹住，快速分离管路及透析器，与冲洗好的透析器相应端连接，连接后打开血泵并将透析液管与透析器连接，连接前应将透析液置于旁路状态，连接后再按旁路建使之正常。 注意透析液出入口与透析器动静脉端不可连接错误。 5) 连接后将血流量打至原先要求，并将透析器内气泡排净，运转正常后再次检查一遍，并向病人解释及告知目前一切正常后方可离开。 6) 最后将机器及地面残留血迹清除。 北京易康医疗投资有限公司 19 透析过程中静脉肿胀的应急预案 透析过程中静脉发生肿胀，可以阻断体外循环的血液回输到体内，使透析不能进行，如果时间太长可造成体外循环凝血现象。 1. 发生原因：患者血管纤细、硬化或钙化、末梢循环较差、病人躁动、操作者技术欠佳等原因造成透析过程中静脉淤血、肿胀。 2. 肿胀表现：患者静脉出现肿胀、淤血、 疼痛等表现 ，透析机静脉压升高、报警 3. 应急预案 1) 当透析过程中静脉突然出现肿胀、疼痛，静脉压迅速升高时，立即停止血泵，将动静脉夹子夹闭，同时将动、静脉管路用止血钳分别夹住并分离穿刺针，用无菌的连接器将 动、静脉管路连接后打开止血钳，开血泵血流速降至 100mL∕ min，关闭超滤（ UF），将静脉壶下端的管路从空气监测夹中拉出，进行离体血液循环，可有效的防止血液凝固。 （注意此种方法循环时间应小于 10 min，因时间过长会造成部分红细胞破裂，有引起溶血的危险，应尽量避免。 ） 2) 此时护士可以有充足的时间重新找血管进行穿刺，穿刺成功后，用生理盐水 20 mL 快速推入，患者无疼痛感，局部无肿胀证实静脉血管通畅，关血泵连接动、静脉管路，恢复透析状态。 3) 在静脉肿胀部位放置冰块冷敷，避免淤血扩散。 4. 预防措施 1) 对血管条件差者应由技 术熟练的护士进行穿刺。 2) 透析前用热水袋保暖（尤其冬天），使血管扩张，有利于穿刺。 3) 对血管纤细及静脉钙化的患者，透析开始时缓慢提高血流速度，提高间期应尽量延长，使静脉逐渐扩张。 北京易康医疗投资有限公司 20 动静脉内瘘发生血栓的应急预案 动静脉内瘘是指身体临近的浅表动静脉通过外科手术吻合起来建立的血液通道称为动静脉内瘘，是一种安全持续可时间较 长的永久性血管通路。 目前最常用的是腕部桡动脉与头静脉的端侧吻合。 1. 主要原因：患者处于高凝状态、动静脉硬化、透析过程中反复发生低血压、内瘘侧肢体受压、着凉、瘘口过窄造成内瘘血流不良或瘘口感染等。 2. 血栓表现： 内瘘部位疼痛、塌陷或硬包块，触摸无震颤、听诊无杂音。 3. 应急预案 1) 及时发现可立即给予内瘘侧肢体复温，并轻轻按摩内瘘口。 血栓发生在 6小时之内者，可用尿激酶溶栓。 方法：尿激酶 25万 u/支，用生理盐水 稀释（ 2 万 u/ml）用 7 号套管针在瘘口轻微搏动处向心方向穿刺，每隔壁1520min 缓慢注射尿激酶 4 万 u，并用手指间断压迫吻合口上方静脉，同时根据血压情况适当给予低分子右旋糖苷扩容。 2) 侵入性血管内溶栓术，即在Ｘ线下将导管插入血栓部位，灌入溶栓剂（医生操作）。 3) 用带气囊的导管取栓术（医生操作）。 4. 预防措施 1) 内瘘术后大于 6 周方可使用，不可过早穿刺。 老年患者和糖尿病患者应延长初次使用内瘘的时间。 2) 动静脉内瘘要采用绳梯式穿刺法，避免在同一部位反复穿刺，造成血管壁明显损伤。 并严格执行无菌操作，防止内瘘感染。 3) 避免内瘘侧肢体着凉及受压、过紧包扎或测量血压，不能在内瘘侧肢体输液、采血。 透析结束后压迫针孔 15~20min，压力适中，压脉带应柔软，具有可塑性及伸缩性，防止内瘘堵塞或出血。 4) 透析中、后期防止低血压。 5) 根据患者凝血情况调整肝素量，必要时给予潘生丁、阿司匹林等药物。 6) 经常听内瘘侧有无杂音、触摸有无震颤、 观察有无疼痛、红肿、渗出等情况， 发现异常立即就诊。 北京易康医疗投资有限公司 21 7) 加强对患者的宣教工作，避免在内瘘侧肢体悬挂重物，内瘘侧肢体发痒时不能用手抓，保持局部清洁卫生。 8) 经常活动有瘘肢体，如握拳运动。 皮下有淤血、肿胀时擦喜疗妥乳霜 2~3次 /日。 喜疗妥乳霜有抗炎、抗血栓形成的功能，有加速血肿吸收、抑制疤痕形成或软化疤痕的作用，因此喜疗妥乳霜对血管修复起到良好的作用。 北京易康医疗投资有限公司 22 动静脉穿刺针孔渗血的应急预案 1. 发生原因 粗大的穿刺针在同一位置上反复穿刺如纽扣式穿刺法，使血管壁损伤，弹性减低，针孔愈 合欠佳而造成渗血。 2. 渗血表现 血液自针眼周围渗出，渗出的速度与血流速及使用肝素量成正比，如果发现不及时，可造成大面积出血。 3. 应急预案。 1) 针孔渗血较轻时处理方法如下： 在渗血处用纱布卷压迫。 用冰快局部冷敷。 在渗血处撒上云南白药或凝血酶。 局部覆盖创可贴。 2) 针孔渗血较重时处理方法如下： 取无菌纱布一块，从边缘剥离出 4~5根无菌纱布丝，搓成一根小线，环绕针孔，以螺旋式拧紧，上面覆盖无菌棉块。 注意透析结束拔针时，一定要连纱布丝一并拔出，以免纱布丝凝固在针孔处。 通过以上方法仍不能控制渗血时，应拔针更 换部位重新穿刺。 再行穿刺必须压迫穿刺失败的部位，或在原穿刺部位用止血棉球止血后捆扎止血带，再行穿刺。 3) 内瘘 穿刺 致血肿 处理： 处理原则上应充分止血后将出血向周围分散，冷却局部，不要使内瘘血管内外形成凝血块。 手臂抬高，将出 血向周围分散，加速吸收；洗必汰湿纱布冷敷，使血块不再增大 ；血透结束后血肿局部涂上喜疗妥，加速血肿吸收，促进血管软化。 4. 预防措施 1) 采用绳梯式穿刺法，避免纽扣式穿刺。 2) 穿刺成功后，将针头两侧皮肤向内拉紧，用创可贴覆盖。 3) 根据患者情况肝素剂量个体化或改为低分子肝素。 北京易康医疗投资有限公司 23 深静脉留置导管感染的应 急预案 1. 发生原因 患者免疫缺陷、抵抗力低下 、皮肤或鼻腔带菌、导管保留时间较长、操作频率较多等极易发生感染。 2. 局部感染的临床表现及处理 临床表现：导管出口处红肿、疼痛甚至有脓性分泌物。 处理： 1) 用医用汽油棉块擦去周围胶布痕迹（询问有无汽油过敏史），再用清水纱布擦去汽油。 2) 插管切口及逢线处严格消毒（注意逢线处消毒不可用碘酒，因其腐蚀性比较大），如有血痂用碘伏棉块湿敷半小时后剥去血痂。 3) 消毒后在切口及缝线处放一注满庆大霉素的棉块或局部涂泰利必妥、环丙沙星软膏等，用无菌纱布包扎。 4) 每日按上述方法消毒处理一次。 5) 选用 适宜抗生素治疗两周，若出现全身感染的征兆，白细胞增多或体温超过 38℃或从导管流出脓性分泌物，感染持续存在，及最初抗生素治疗后再次感染，都必须拔管。 3. 全身感染的临床表现及处理 临床表现：多发生在透析开始 1 小时左右，患者出现畏寒、全身颤抖随之发热，严重者可发展为心内膜炎及骨髓炎，须与致热源反应相鉴别。 处理： 1) 留取血培养做细菌学检查及药敏。 2) 根据检测结果给予相应的抗菌素治疗，全身抗感染治疗至少两周。 透析结束后用抗生素及纯肝素封管，根据管腔容积各占 50%，摇晃均匀后正压封管。 3) 如果感染不能控制应拔掉深静脉导管。 4. 预防措施 1) 经常观察穿刺部位有无渗血、血肿及全身反应，并及时处理。 2) 活动和睡眠时避免压迫导管以防血管壁损伤。 3) 颈内静脉置管的患者避免洗脸、洗头时水流至伤口处发生感染。 4) 股静脉置管的患者下肢不得弯曲 90176。 ，不得过多起床活动，保持局部清洁北京易康医疗投资有限公司 24 干燥，防止伤口污染。 5) 用肝素盐水封管时，严格执行无菌操作（肝素冒要一次性使用）。 6) 插管部位应每日消毒换药，必要时随时更换敷料。 7) 避免临时深静脉插管保留时间超过 1 个月，对于永久性插管，应选用带袖套的静脉导管。 北京易康医疗投资有限公司 25 长期留置导管功能不良的应急预案 长期留置导管功能不良表现为导管内血栓形成及导管周围纤维蛋白壳 形成。 1. 导管内血栓形成 1) 原因：患者高凝状态、封管肝素用量不足或血液返流入导管腔内所致。 2) 血栓形成的表现： 当血管内有血栓形成时，用空针用力抽吸而无血液流出。 3) 血栓溶解方法：尿激酶封管法，根据管腔容积配置尿激酶溶液，将尿激酶25 万 u溶于生理盐水 5ml 中，用两支 5ml 注射器分别抽吸尿激酶盐水 6ml，每支含尿激酶 1 5 万 u， ，分别插入静脉管腔及动脉管腔用力抽吸，缓慢放手，如有阻力不可向管腔内推注，如此 反复多次，使尿激酶缓慢进入管腔保留 1~2 小时，回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块，然后用纯肝素封管保留至下次常规透析。 2. 导管周围纤。