神经外科临床技术操作规范

神经外科临床技术操作规范内容摘要：

口引流通畅，及时更换敷料，改善病人营养状况，增强抵抗力。 选用敏感的抗菌药物控制感染，同时创面采用弱消毒剂冲洗，高渗盐水湿敷以促肉芽生长，争取次期植皮，消灭创面。 若 病人有颅内高压脑膨出时，应及时行 CT 检查，明确原因，再给予相应处理。 【注意事项】 1 2止血纱布等。 3 【手术后并发症】 1 2 3 癫痫。 4 第七节 颅脑火器伤清创术 【适应证】 1 2 3 4 【禁忌证】 1 2 【术前准备】 1 2 3 4 【操作方法及程序】 神经外科临床技术操作规范 — 18 — 1 2 3 4操作，偶尔为暴露进入脑深部的异物或远离创口部的血肿，可采用 骨瓣开颅。 切线伤常为较长的沟槽状开放伤，切口可沿其长轴自两端向左右呈“ S”形延长。 盲管伤及贯通伤常以创口为中心做三叉形切口。 5 6 7肿，去除失活脑组织。 冲洗弹道，直至呈现正常脑组织。 8 9 10 11。 12 3 个月或半年后择期修补。 13 【注意事项】 1 2 3 【手术后并发症】 1 癫痫。 2 3 4 5 第八节 静脉窦修补术 【适应证】 1 2 3 造成静脉窦破裂。 【禁忌证】 1 2 3 【术前准备】 神经外科临床技术操作规范 — 19 — 1 2 3 【操作方法及程序】 1勿拔除，以避免发生大出血。 2损处为中心，用咬骨钳呈环状咬一圈。 暴露静脉窦 的两端。 小心游离骨瓣，以吸引器吸住破损口，同时以生理盐水不断冲洗，以便看清静脉窦破损位置、大小和形态。 随即以棉片压迫出血。 再根据静脉窦破裂的具体情况，选择不同的修补材料和方法。 3 （ 1）静脉窦损伤缝合：上矢状窦或横窦破裂时，可用小号脑压板压在裂口上，然后用小针细线间断缝合或连续缝合裂口。 一边缝合一边向后退减压板。 最后再于表面覆盖一片明胶海绵，压迫片刻止血。 （ 2）静脉窦缺口修补：锐器或火器直接损伤静脉窦，这类损伤往往有部分静脉窦壁的缺失。 出血凶猛，抢救时应先暂时压住出血破口，同时迅速扩大骨窗，显 露静脉窦的两端，以便使用暂时断流夹控制出血。 然后利用破裂静脉窦附近的硬脑膜外层翻瓣，覆盖修补裂口，或用相邻的硬脑膜或大脑镰、小脑幕翻转瓣修补，或用事先准备好的静脉壁或颞肌筋膜修补。 （ 3）静脉窦断裂修补术：此法通常切取病人一段大隐静脉或以人工血管﹑补片做移植吻合。 方法是：先用吸引器吸净静脉窦断裂处的血凝块，并以 10U/200ml 的肝素溶液冲洗窦腔。 继而将静脉移植段套在一段粗细适当的导管上，排除空气，再将导管两端的裸露部分插入两端窦腔。 继而将静脉移植段套紧以控制出血。 然后开始吻合。 先吻合近端再吻合远端，当吻合 至最后 3～ 4 针时暂不结扎缝线，此时剪断环形结扎线拔出套管，最后结扎吻合口缝线。 手术宜在显微镜下操作，必须严防空气栓，同时不断向吻合口滴注肝素溶液，避免血栓的形成。 4 【注意事项】 1 2绵填塞。 3 4 【手术后并发症】 1 2 3 术后感染。 神经外科临床技术操作规范 — 20 — 第九节 颅骨凹陷骨折整复术 【适应证】 1 1cm者。 2 3 癫痫 者。 4 5 6 【禁忌证】 1。 2 3 【术前准备】 1 2 【操作方法及程序】 1 口。 2 3 4用杠杆力量将其复位。 对为时过久的凹陷骨折可于凹陷区边缘钻孔，用咬骨钳咬开半圈后再将其橇起复位。 对陷入脑内或静脉窦内的骨片，应咬开凹陷区的一圈，然后摘除之。 对较固定的凹陷骨折，采用凹陷四周钻孔，锯下骨瓣，将其整复成形再复位固定。 对粉碎性凹陷骨折，摘除游离骨片，保留带有骨膜的骨片，缩小日后需要修补的面积。 5 【注意事项】 1 显压迫静脉窦，可保留骨片，以免静脉窦破裂出血。 应注意凹陷骨折内板损伤多较外板大。 【手术后并发症】 1 2 第十节 颅骨成形术 【适应证】 1 2 3 癫痫 、头晕、局部疼痛、搏动感、心理障碍等）。 神经外科临床技术操作规范 — 21 — 4 5 3cm。 【禁忌证】 1 2 【术前准备】 1 2 创术后，伤口愈合 3～ 6 个月始考虑颅骨成形术。 3 4 5 【操作方法及程序】 1 2 3 4 5 【注意事项】 1 2 ，勿分破，以免脑脊液漏造成感染。 【手术后并发症】 1 2 3 4 第十一节 脑脊液漏修补术 【适应证】 1 2～ 3 周非手术治疗未见好转者。 2 3 4 【禁忌证】 1 2 【术前准备】 1 CT 等检查明确漏口位置。 2 神经外科临床技术操作规范 — 22 — 3 穿刺或应用甘露醇降低颅内压。 【操作方法及程序】 1 2 1cm，以避开上矢状窦和蛛网膜颗粒，骨窗周围悬吊硬脑膜。 脑脊液耳漏多采用颞骨鳞部骨瓣，骨窗后方达乳突上部，咬除骨质平颅中窝底，乳突气房以骨蜡封闭，骨窗周边悬吊硬脑膜。 3 4离硬脑膜，从硬脑膜外探查颅底骨质缺损。 严密修补硬脑膜上的破口， 一般用骨膜或颞肌筋膜修补。 肌肉填塞骨缺损，大块明胶海绵附以医用胶平铺粘贴于漏口上，最后可用带蒂骨膜瓣覆盖骨缺损，并用丝线固定于硬脑膜。 5回纳骨瓣，缝合头皮。 【注意事项】 1 2 3 【手术后并发症】 1 Labb233。 静脉损伤。 2 3 癫痫。 4 切口感染。 5 6 神经外科临床技术操作规范 — 23 — 第四章 颅 脑 肿 瘤 第一节 大脑半球神经胶质瘤切除术 【适应证】 一经确诊为大脑半球神经胶质瘤，如果病人及家属要求手术，原则上首先采取手术治疗。 【禁忌证】 1 2 3 4 【术前准备】 1 2 3手术风险、肿瘤复发等情况，争取家属的理解，同时对病人注意保护性医疗。 【操作方法及程序】 1定。 令病变处在显微镜垂直光束下。 2肤切口设计，在保证手术顺利完成的前提下，注意病人的外观美观。 3 瓣开颅。 4 5高，切开硬脑膜前可采取快速静脉滴注甘露醇或过度通气等方法降低颅内压。 6 （ 1）硬脑膜下肿瘤或囊变区不明显的，必要时可用 B 超探查。 （ 2）肿瘤有囊变的，可先穿刺放出囊液。 （ 3）见到肿瘤后，原则上可先取小块肿瘤送病理检查。 （ 4）肿瘤与脑组织界限相对清楚的尽量沿肿瘤边界分离，做病变全切除。 （ 5）肿瘤位于功能区浅部，注意显微操作，尽量减轻对功能区 皮质的干扰。 （ 6）肿瘤位置深在，或位于功能区下方（如在额中回中部、顶叶上部或颞顶枕交界处等“哑区”），可行皮质造口或选择躲开功能区的脑沟入路，分块切除肿瘤。 （ 7）肿瘤深入侧脑室，术终侧脑室开放，可电凝侧脑室脉络丛，减少脑脊液分泌。 （ 8）肿瘤边界不清楚，但局限在单个脑叶的，可行脑叶切除术。 神经外科临床技术操作规范 — 24 — ①额叶切除术：切断大脑皮质向上矢状窦回流的桥静脉，经纵裂切断胼周动脉分支，保护好大脑前动脉主干。 在中央前回前 2cm 处切开皮质，深达额底后将嗅球从筛板剥离，切除额叶。 ②颞叶切除术。 在颞侧分离侧裂，可保留颞上回上层，切 断大脑中动脉进入颞叶的分支，注意保护大脑中动脉主干。 颞叶切除范围在颞极后 6～ 7cm，优势侧半球适当保守，可切除 5～ 6cm。 在颞叶内侧面操作要注意保护好大脑后动脉。 切除优势半球颞叶时，保留颞上回后半部分。 ③枕叶切除术：切除范围在枕极向前 7cm。 切断大脑皮质向上矢状窦、横窦回流的桥静脉。 （ 9）肿瘤在一侧非优势半球生长广泛，侵及多个脑叶，大脑半球功能丧失，而中线结构及对侧大脑半球未受损，可行大脑半球切除术。 （ 10）肿瘤广泛浸润，难以全切除时，可行部分切除、去骨瓣减压或颞肌下减压（外减压），必要时亦可行非功能 区脑组织切除（内减压）。 7术中脑室开放，更应严密缝合硬脑膜。 如果肿瘤恶性程度高，切除不彻底，术中脑水肿严重，可做去骨瓣或颞肌下减压、硬脑膜开放或取筋膜做减张缝合。 8 癫痫 药物如丙戊酸钠。 9 24h 内可追加 1 次。 术后给予激素治疗脑水肿，酌情使用，一般不超过 1 周。 抗 癫痫 药物治疗如丙戊酸钠或卡马西平，术后持续 3 个月左右，注意监测血药浓度，如既往有癫痫病史应适当 延长。 【注意事项】 1学检查定位，配合术中 B 超及快速活检等办法，确定肿瘤切除范围。 2能和生存质量的前提下，尽量切除肿瘤，争取更长的生存期。 3积过快，应注意避免出现邻近部位乃至远隔部位血肿的可能。 4脑水肿所导致 的颅内压增高。 5 【手术后并发症】 1 2激素等对症治疗。 3 癫痫。 4 神经外科临床技术操作规范 — 25 — 5 6损伤、闭塞。 第二节 大脑镰旁脑膜瘤切除术 【适应证】 单侧生长或双侧生长的大脑镰旁脑膜瘤均属手术适应证。 【禁忌证】 1 2 【术前准备】 1 影像学资料。 MRI 和 CT 可以确定肿瘤性质、具体位置（位于大脑镰的前、中、后1/3）和肿瘤的大小。 脑血管造影可以了解肿瘤与上矢状窦、大脑皮质引流静脉以及大脑前动脉的关系，并可了解肿瘤供血来源和血运情况。 2 48h 静脉应用激素可减轻脑膜瘤伴发的脑水肿。 对于脑水肿严重者，手术前至少口服激素 1 周，手术当天静脉给予激素。 3 30min 静脉给予抗生素。 4 癫痫 病史者，术前 1 周口服丙戊酸钠，手术当天静脉给予丙戊酸钠针剂，预防 癫痫 发作。 【操作方法及程序】 1 投影位于最高点，用头架固定。 肿瘤位于大脑镰前 1/3，取仰卧位，头抬高 10176。 ～ 15176。 位于大脑镰矢状窦中 1/3，取仰卧位，头抬高 30176。 位于大脑镰后 1/3，取俯卧位，屈颈 10176。 ～ 15176。 21cm（中线钻孔跨过矢状窦而达对侧）。 对于体积较大的大脑镰两侧的脑膜瘤，可采用过中线“马蹄形”切口，基底位于肿瘤较大的一侧。 3 1～ 2cm处马蹄形剪开硬脑膜并翻向中线，沿大脑纵裂暴露肿瘤。 4 附着处，再分离肿瘤的四周，注意保护胼周动脉。 如肿瘤较大，暴露一部分肿瘤后，可用超声吸引器（ CUSA）将肿瘤内部吸空，再分离肿瘤四周的边界。 基底比较宽的脑膜瘤，可在距肿瘤 1～ 2cm处，将受累的大脑镰一并切除，再通过大脑镰的缺损处切除向对侧生长的脑膜瘤。 对于双侧肿瘤也可先切除较大的一侧肿瘤，然后切开大脑镰，再将对侧肿瘤分离后切除。 5 6 1 周时间，如果有严重脑水肿可适当延长。 预防性应用抗生素 24h。 7 少下肢静脉血栓形成的风险。 对中老年病人或手术耗时较多的病人，应常规采取预防静脉血栓栓塞措施，如间歇气压装置（ IPC）和梯度压力弹力袜（ GCS）联合应用。 也可用低剂量普通肝素（ LDUH）或低分子量肝素神经外科临床技术操作规范 — 26 — （ LMWH）药物预防，但高出血风险患者慎用抗凝药。 8 癫痫 药物 3～ 6 个月，有 癫痫 病史的患者应适当延长。 【注意事项】 1 2 3给 二期手术留有余地。 4 【手术后并发症】 1 2 3 4 癫痫。 5 6 第三节 矢状窦旁脑膜瘤切除术 【适应证】 1 2 【禁忌证】 1 2 【术前准备】 1 MRI 和 CT 可以确定肿瘤的具体位置（位于矢状窦的前、中、后 1/3）、肿瘤的大小，是矢状窦单 侧抑或双侧肿瘤。 CT 的骨窗像还可以提供与肿瘤相邻颅骨受侵犯的情况。 脑血管造影可以了解矢状窦的通畅情况、肿瘤血供来源和肿瘤的血运，以及肿瘤周围引流静脉的分布情况。 2 48h 静脉应用激素可减轻脑膜瘤伴发的脑水肿。 对于脑水肿严重者： （ 1）手术前至少口服激素 1 周，甲泼尼龙片 8mg，或泼尼松 5mg，每日 2 次。 （ 2）手术当天静脉给予激素，甲泼尼龙 80mg，或地塞米松 10mg。 3 30min 静脉给予抗生素。 4 癫痫 病史者，术前 1 周口服丙戊酸钠，手术当天静脉给予丙戊酸钠，预防癫痫 发作。 【操作方法及 程序】 1瘤位于矢状窦前 1/3，取仰卧位，头抬高 10176。 ～ 15176。 位于矢状窦中 1/3，取仰卧位，头抬高 30176。 位于矢状窦后 1/3，取俯卧位，屈颈 10176。 ～ 15176。 ，或取侧卧位，头部抬高与床面神经外科临床技术操作规范 — 27 — 呈 45176。 角。 2 1/3 可选用冠状头。