神经内科诊疗指南技术操作规范

神经内科诊疗指南技术操作规范内容摘要：

～ 5mg/SSRI类，如氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明、舍曲林或西酞普兰。 （ 10）康复治疗 神经系统症状停止进展 48 小时后可开始康复治疗。 根据病因分类治疗 （ 1）大血管性 ： 指由于颅内外大动脉严重狭窄或闭塞所致的脑梗死，发病机制可能是血栓形成、动脉 动脉栓塞或低灌注所致，也可能共同作用所致。 发病 3～6 小时 内考虑溶栓， 3～ 6 小时后或不能溶栓者应该给予抗凝和 或抗血小板治疗，用法同 TIA 章节中介绍。 可以应用他汀类降血脂如辛伐他丁治疗。 不宜用血管扩张剂和静脉应用钙离子拮抗剂。 （ 2）小血管性 ： 多数是由于高血压微小动脉脂质透明变性所致，因此，通常不用抗凝药物，可给予抗血小板药物和钙离子拮抗剂等。 （ 3）心源性 ： 多数因心脏栓子栓塞脑血管所致，并存在栓子继续脱落危险，宜终身抗凝治疗。 抗凝药物用法同 TIA 章节中介绍。 由于心源性栓塞易合并梗死后出血，而抗凝治疗可能会增加脑栓塞后出血危险性，因此，不主张梗死后早期给药。 （ 4）其他原因 ： 根据不同病因给予相应治疗，如抗心磷脂抗体综合征患者可给予抗凝、激素和 或免疫抑制剂治疗；高同型半胱氨酸血症可给予维生素 B12叶酸和维生素 B6 联合治疗 特殊治疗 （ 1）溶栓治疗 ： 由于溶栓治疗有出血风险，目前仍须签知情同意书。 1）静脉溶栓 ： 发病在 3～ 6 小时内，动脉源性脑梗死（血栓形成性或动脉 动脉栓塞性）、心源性脑梗死和小血管性（腔梗）。 尿激酶用法：尿激酶 100～150 万单位，溶入 100ml 生理盐水，先静脉滴注 10%（大于 1 分钟），余量在 1小时内点滴完毕。 rtPA 用法： rtPA 总量为 ，用法同尿激酶。 2）动脉溶栓 ： 发病 3～ 6 小时内的大脑中动脉阻塞和发病 12 小时的基底动脉闭塞。 rtPA 总量为静脉溶栓用量的 1/3 左右；尿激酶总量一般不超过 50 万单位。 溶栓药直接向阻塞部位分次注入，重复局部造影。 3）合并用药 24 小时后重复头颅 CT 无出血可使用低分子肝素或阿司匹林 17 等抗血小板药物。 4）溶栓禁忌证 ： 血压 185— 110mmHg（重复出现，积极治疗后），血糖50mg/dl 或 400mg/dl,症状轻微或迅速好转，可疑蛛网膜下腔出血，起病时有癫癎发作， 3 个月内有卒中或头部外伤史，三周 内有消化道和泌尿道出血史，妊娠，严重心肝肾功能不全， CT 怀疑出血、水肿占位、肿瘤、 AVM 等改变， 7 天内未在不可压迫部位做动脉穿刺，有活动性内出血，两周内有大手术史，意识障碍和严重神经功能障碍（ NIHSS22 分、 CT 有早期较大范围的缺血改变超过大脑中动脉 1/3），颅内出血病史，有出血素质，正在应用抗凝药等。 5）溶栓合并症及处理 a、脑出血 ： 神经体征恶化、突然的意识障碍、新出现的头痛、急性高血压、恶心呕吐。 立即停止溶栓并即刻行头颅 CT 检查，急查出凝血时间和凝血酶原活动度、血小板记数、血浆纤维蛋白原。 处理：可 输冻血浆和 1 单位血小板。 b、血管再闭塞 ： 已改善的神经功能又加重，头颅 CT 排除继发出血。 处理：可用低分子肝素 ,q12h,疗程 7～ 10 天。 （ 2）抗凝治疗 ： 不推荐缺血性卒中后患者全部抗凝治疗，但病史、神经影像学检查和微栓子监测提示有栓塞机制参与的患者可以给予抗凝治疗，如有心源性栓塞源、颅内外大动脉严重狭窄、夹层动脉瘤、 TCD 微栓子监测有微栓子信号者。 抗凝药物有低分子肝素和华法林。 用法同 TIA 章节中介绍。 （ 3）抗血小板治疗 ： 脑梗死诊断后，在排除出血性疾病的前提下，不能进行溶栓的患者应尽快给予抗血小板 药物治疗，如阿司匹林，剂量范围 50～ 300mg/d. （ 4）降纤治疗 ： 早期使用可能有效。 药物有东菱克栓酶和降纤酶，用法：隔日一次，共三次， 10u， 5u， 5u，用药前后需检查纤维蛋白原。 （ 5）神经保护剂 ： 目前尚无证据证实神经保护剂能影响卒中预后。 可考虑应用的药物有：银杏制剂、钙离子拮抗剂（考虑低灌注所致脑梗死和有大动脉严重狭窄或闭塞患者禁用）和胞二磷胆碱等。 （ 6）中药治疗 ： 丹参注射液、川芎等。 第五章 脑出血 脑出血（ IntracerebralhemorrhagelCH）是指原发性非外伤性脑实质内 出 18 血。 高血压是脑出血最常见的原因。 绝大多数为高血压病伴脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致，称高血压性脑出血。 其他病因包括：脑动脉粥样硬化、血液病、脑淀粉样血管病变、动脉瘤、动静脉畸形、 Moyamoya 病、脑动脉炎、硬膜静脉窦血栓形成、夹层动脉瘤病、原发或转移性肿瘤、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗等。 【临床表现】 常发生于 50～ 70 岁，男性略多见，冬春季发病较多，多有高血压病史，常在剧烈的情绪激动、用力排便、饱餐、剧烈运动时发生，数分钟到数小时达高峰，病人可有头痛、恶心、呕吐、意识障碍、血压升高、脑膜刺激征等。 因出血部位及出血量不同而临床特点各异。 基底节区出血：以壳核出血多见。 （ 1）轻型 ： 出血量数毫升至 30ml,常有内囊损害体征为主要表现：即偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍，内囊出血的病人常有头和眼转向出血病灶侧，呈“凝视病灶”状，主侧大脑半球病变常伴失语症； （ 2）重型 ： 出血量超过 30ml,发病突然，意识障碍重，鼾声明显，呕吐频繁，可吐咖啡样胃内容物，两眼可向病灶侧凝视或固定于中央位，常有双则瞳孔不等大，病灶对侧偏瘫，肌张力低，可引起病理反射，如病情发展，则昏迷程度加深，出现去脑强直或四肢弛缓性瘫、中枢性高热。 丘脑出血 ： 除对侧肢体瘫痪外，当出血位于侧后方，偏瘫又不重时，可出现丘脑性共济失调，此时通常伴有感觉障碍或感觉运动异常（如偏身共济失调，偏身感觉障碍或感觉障碍性共济失调性偏瘫），感觉障碍常较重、失语，行为异常在丘脑出血亦较常见，优势侧半球出血的患者，常常为经皮质感觉性或混合性失语，非优势侧出血时，常可出现疾病忽视、视空间忽视、语法运用障碍、触觉、听觉、视觉缺失等，上视麻痹和眼球固定，瞳孔对光反应迟钝最为常见。 脑桥出血 ： 出血量少时 (5ml)可意识清楚，双眼向病灶侧对侧凝视。 出现交叉性偏瘫，出血量大 （ 5ml）患者迅速进入昏迷，双侧针尖样瞳孔，呕吐咖啡样胃内容物，中枢性高热及中枢性呼吸障碍，四肢瘫痪和去大脑强直，多在48 小时内死亡。 小脑出血 ： 起病突然，发病时神志清楚，眩晕明显，频繁呕吐，枕部疼痛， 19 无肢体瘫痪，瞳孔往往缩小，一侧肢体笨拙，行动不稳，共济失调，眼球震颤，晚期病情加重，意识模糊或昏迷，瞳孔散大，中枢性呼吸障碍，最后死于枕大孔疝。 脑叶出血 ： 以顶叶最常见，其次为颞叶、枕叶、额叶，也可多发脑叶出血，常有头痛、呕吐、脑膜刺激征及出血脑叶的局灶定位症状，如顶叶，可有偏身感觉障碍，空间构像障 碍等。 脑室出血 ： 小量脑室出血常有头痛、呕吐、脑膜刺激征，一般无意识障碍及局灶性神经缺损体征。 大量脑室出血常起病急骤、迅速出现昏迷，频繁呕吐，针尖样瞳孔，眼球分离斜视或浮动，四肢迟缓性瘫，可有去脑强直、呼吸深，鼾声明显，体温明显升高，多迅速死亡。 【辅助检查】 CT 检查 ： 为首选检查，可显示新鲜血肿为圆形或卵圆形均匀高密度区，边界清楚，也可显示血肿部位、大小、形态，是否破入脑室，血肿周围有无低密度水肿带及占位效应。 MRI 检查 ： 急性期对幕上及小脑出血的价值不如 CT,对脑干出血的检测优于 CT。 数字减影脑血管造影 ： 怀疑脑血管畸形， Moyamoya 病、血管炎等，尤其是血压正常的年轻患者应考虑行该项检查。 脑脊液检查 ： 颅内压升高，脑脊液多呈洗肉水样均匀血性。 因有诱发脑疝的危险，仅在不能进行头颅 CT 检查，且临床无明显颅内压增高表现时进行。 怀疑小脑出血时禁行腰穿。 其他辅助检查 ： 血、尿、便、肝肾功能、凝血功能、心电图等。 【诊断】 活动或情绪激动时突然发病，进展迅速。 意识障碍、头痛、呕吐、有偏瘫、失语等脑部局灶体征。 头颅 CT 检查发现高密度病灶。 【鉴别诊断】 脑梗死 ： 安静或睡眠 中起病多见，意识障碍可能较轻，头部 CT 表现为脑实质内低密度病灶等，详见脑梗死一章。 20 蛛网膜下腔出血 ： 发病年龄较轻，起病常较急骤，头痛常见且剧烈，但血压多正常亦可增高，神经系统体征以脑膜刺激征为主。 头颅 CT 示脑池、脑室及蛛网膜下腔内高密度影。 脑脊液为均匀一致血性，详见蛛网膜下腔出血一章。 引起昏迷的全身性中毒（酒精、药物、 CO）及代谢性疾病（糖尿病、低血糖、肝昏迷、尿毒症）：主要从病史，相关实验室检查提供线索，头颅 CT 无出血性改变。 外伤性颅内血肿 ： 多有外伤史，头颅 CT 可发现血肿。 肿瘤、动脉 瘤、动静脉畸形等引起的脑出血、头颅 CT、 MRI、 MRA 及 DSA检查常有相应发现。 【治疗】 内科治疗 （ 1）保持安静，卧床休息，加强护理，有意识障碍、消化道出血宜禁食 24～48 小时，然后酌情放置胃管。 （ 2）水电解质平衡和营养 防止低钠血症，以免加重脑水肿， （ 3）控制脑水肿 1） 20%甘露醇 125～ 250ml,每 6～ 8 小时一次，疗程 7～ 10 天，如有脑疝形成征象，可快速加压经静脉推注。 冠心病、心肌梗死、心力衰竭和肾功能不全者慎用。 2）利尿剂 ： 速尿，每次 40mg，每日 2～ 4 次静脉注射，常与甘露醇合用，增 强脱水效果。 3）甘油果糖 ： 静脉滴注，成人一般每次 200～ 500ml，每天 1～ 2 次， 200ml需 ～ 3 小时滴完，疗程 1～ 2 周，剂量可视年龄和症状调整。 宜在症状较轻或好转期使用，用量过大或过快易发生溶血。 （ 4）控制高血压 ： 根据患者年龄，病前有无高血压；病后血压情况等确定最适血压水平，一般来讲收缩压 230mmHg，舒张压 140mmHg 可考虑使用硝普钠 ～ ()。 收缩压 180～ 230mmHg 或舒张压 105～ 140mmHg，宜口服卡托普利、倍他乐克等。 收缩压 180mmHg 以内或舒张 压 105mmHg 以内，可观察，而不用降压药。 急性期后颅内压增高不明显而血压持续升高者，应进行系统抗高血压治疗把血压控制在较理想水平。 急性期血压骤降则提示病情危 21 重，应及时给予多巴胺，阿拉明等。 （ 5）并发症的防治 1）感染 ： 早期病情较轻者，可不用抗生素，合并意识障碍的老年患者易并发肺部感染，或留置尿管易合并尿路感染可给予预防性抗生素治疗。 2）应激性溃疡 ： 预防可用甲氰眯胍 ～ 每天，静脉滴注。 雷尼替丁150mg， 口服，每日 1～ 2 次，一旦出血应按上消化道出血的常规进行治疗。 3）癎性发作 ： 全面发作为主 ，可静脉缓慢推注安定 10～ 20mg 或苯妥英钠 15～ 20mg/㎏ ,控制发作。 不需长期治疗。 4）中枢性高热 ： 物理降温或药物。 外科治疗 ： 根据出血部位、病因、出血量及患者年龄、意识状态、全身状况决定，手术宜在早期进行。 第六章 蛛网膜下腔出血 多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血；因脑实质内出血，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者，称为继发性蛛网膜下腔出血。 【临床表现】 发病年龄 ： 任何年龄均可发病， 30～ 60 岁为多见。 脑血管畸形 破裂多发生在青少年，先天性颅内动脉瘤破裂则多在青年以后，老年以动脉硬化而致出血者为多。 发病形式 ： 发病突然，多有明显诱因，如剧烈运动、过劳、激动、用力排便、咳嗽、饮酒、口服避孕药等。 临床症状 （ 1）头痛 ： 突然发生的剧烈头痛，可呈暴烈样或全头部剧痛，其始发部位常与动脉瘤破裂部位有关。 （ 2）恶心呕吐 ： 头痛严重者多伴有恶心呕吐，面色苍白，全身出冷汗，呕吐多为喷射性、反复性。 （ 3）意识障碍 ： 半数病人可有不同程度的意识障碍，轻者有短暂意识模糊，重者则出现昏迷。 22 （ 4）癫痫发作 ： 部分病人可有全身性或局限性 癫癎发作。 （ 5）精神症状 ： 可表现为淡漠、嗜睡、谵妄、幻觉、妄想、躁动等。 体征 （ 1）脑膜刺激征 ： 表现为颈项强直， Kernig 征， Brudzinski 征均呈阳性，有时脑膜刺激征是蛛网膜下腔出血唯一的临床表现。 （ 2）眼底改变 ： 眼底检查可见视网膜出血，视网膜前即玻璃体膜下片状出血，这一征象的出现常具有特征性意义。 （ 3）颅神经麻痹 ： 以一侧动眼神经麻痹最为常见。 （ 4）偏瘫 ： 部分患者可发生短暂或持久的肢体偏瘫、单瘫、四肢瘫。 （ 5）其它 ： 可有感觉障碍、眩晕、共济失调等。 总之因发病年龄、病变部位、破裂血管 的大小及发病次数不同，临床表现各异，轻者可无明显症状和体征，重者突然昏迷并在短期内死亡。 并发症 （ 1）再出血 ： 是蛛网膜下腔出血致命的并发症。 出血后 1 个月内在出血的危险性最大。 原因多为动脉瘤破裂，常在病情稳定情况下，突然再次出现剧烈头痛，呕吐，抽搐发作，昏迷甚至去脑强直及神经系统定位体征，颈项及 Kernig 征明显加重，复查脑脊液再次呈新鲜红色。 （ 2）脑血。