最新二级综合医院医疗质控手册

最新二级综合医院医疗质控手册内容摘要：

上级医师首次查房记录应当分别于患者入院 48 小时（主治医师）和 72 小时（副主任、主任医 师）内完成。 上级医师日常查房记录：每周不少于 2 次。 科主任或副主任医师以上人员对危重患者每天查房记录。 手术相关记录：手术前 1 天查看病人的记录、术后连续 3 天的病程记录、术前讨论，手术记录应于术后 24 小时内由手术者书写完成，特殊情况下由第一助手书写，手术者签名；术后 3 天的病程记录中应有 1 次手术者或上级医师的查房记录。 按（规定）需药师查房者有药师查房记录，必须与药师查房记录本一致。 扣分标准： 首次病程记录未在患者入院 8 小时内完成 — 10 分 首次病程 记录缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划 — 2 分／处 未按规定完成日常病程记录 — 1 分／次 缺抢救记录（有抢救医嘱）或未在抢救结束 6 小时内完成 — 2 分／次 抢救记录内容有缺陷 — 2 分／处 缺交 (接 )班记录或未在接班 24 小时内完成 — 3 分／次 交 (接 )班记录有缺陷 — 1 分／处 缺转出 (入 )记录或未在转入 24 小时内完成 — 3 分／次 转出 (入 )记录有缺陷 — 1 分／处 15 缺阶段小结 — 3 分／次 1阶段小结有缺陷 — 2 分／次 1缺会诊记录单 — 2 分／次 1会诊记录有缺陷 — 1 分／处 1缺特殊检查 (治疗 )的操作记录 — 5 分／次 1特殊检查 (治疗 )的操作记录有缺陷 — 2 分／处 1缺上级医师首次查房记录或未在 48 或 72 小时内完成 — 5 分／次 1危重患者缺科主任或副主任医师以上人员每天查房记录 — 10 分 1上级医师首次查房记录有缺陷 — 1 分／处 1择期手术缺术前讨论 — 3 分／次 缺术前第一手术者查看病人的记录 — 2 分／次 2缺术前麻醉师查看病人的记录 — 2 分／次 2缺手术风险评估表 — 5 分／份 2手术风险评估表项目书写完整，记录规范，签字及时 — 2 分／处 2缺麻醉记录单 — 5 分／份 2麻醉记录单项目书写完整，记录规范，签字及时 — 2 分／处 2术中非麻醉用药、输血、输液等措施由麻醉师记入临时医嘱 — 2 分／次 2麻醉同意书、会诊单项目书 写完整，记录规范，签字及时 — 2 分／处 2缺手术安全核查记录表 — 5 分／份 2手术安全核查记录项目书写完整，记录规范，签字及时 — 2 分／处 术后访视记录项目书写完整，记录规范，签字及时 — 2 分／处 3与手术相关的各种记录、表格由执业医师独立签字 — 2 分／处 3未在术后 24 小时内完成手术记录 — 10 分 3缺术后当天的病程记录 — 3 分／次 3缺术后连续 3 天的病程记录 — 2 分／天 3缺术后 3 天内术者或上级医师的查房记录 — 2 分／次 3病程记录缺医师签名 — 1 分／次 3缺药师查房记录 — 2 分／次 五、辅助检查 基本要求：住院超过 24 小时要有血、尿常规及心电图检查，病历中应有辅助检查后的报告单，输血病人有输血前 9 项检查结果。 扣分标准： 住院 48 小时缺常规检查报告单 — 2 分／份 有辅助检查的医嘱但缺报告单 — 2 分／次 病程记录中已记录辅助检查的结果，缺报告单 — 2 分／份 已输血病历中缺输血前 相关检查结果 — 1 分／项 报告单项目不全、内容不规范，常规检验报告未履行复核双签字 — 1 分／项 归档检查报告单粘贴不规范或缺标记 — 1 分／处 六、有创检查（治疗）、 输血、 手术同意书 基本要求：有创检查 (治疗 )、输血、手术必须有患者 (委托人 )签名确认的同意书。 扣分标准： 有创检查 (治疗 )、输血、手术缺同意书或缺患者 (委托书 )签名确认 — 10 分 有创检查 (治疗 )、输血、手术同意 书有空缺项或缺谈话医师签名 — 2 分／项 使用自费药品、材料，贵重药品、材料等缺患者签名的同意书 — 2 分／次 放弃或拒绝抢救、检查、治疗等缺患者 (委托人 )的意见及签名 — 3 分／次 知情同意书书写内容有缺陷 — 1 分／处 七、书写基本要求 基本要求：字迹清晰，无错别字，无明显涂改；修改按规定执行并签名。 扣分标准： 有明显涂改 — 10 分 字迹 、签名 潦草难认或有 3 处以上错别字 — 2 分／页 修改处缺修改日期或修改人签名 — 2 分／处 同音错字、多或漏标点、不符合中文书写习惯的 — 1 分／处 眉栏 信息 填写不完整 或前后不一致 (姓名、 性别、年龄、 住院号等 ) — 1 分／项 用非蓝黑墨水书写 — 5 分 16 （附件 15） 2020 年 月 科医疗纠纷评价考核表 考核日期 年 月 日 考核人 得分 项目 分 值 考核标准 扣分 标准 扣分 投诉 30 患者投诉 1 次 5 患者投诉 2 次 10 患者投诉 ≥ 3 次 20 投诉服务态度、收费价格或诊疗流程的 5 投诉医疗差错、告知不及时或内容不全的 10 院 内 协 商 60 科室没有过错，但患者不满情绪严重，进行安慰性补偿的 10 科室确有过错，经沟通协商，未赔偿而解决的 20 科室确有过错，经沟通协商，赔偿 ≤ 5000 元解决的 30 科室确有过错，经沟通协商， 5000＜ 赔偿 ≤ 20200 元解决的 40 科室确有过错，经沟通协商， 20200＜ 赔偿 ≤ 50000 元解决的 50 科室确有过错，经沟通协商，赔偿 ＞ 50000 元解决的 60 医 疗 事 故 鉴定 60 鉴定结果非事故，医院无责任的 10 鉴定结果非事故，医院存在不足或医疗过失的 20 鉴定结果为四级医疗事故的 30 鉴定结果为 三 级医疗事故的 40 鉴定结果为 二 级医疗事故的 50 鉴定结果为 一 级医疗事故的 60 法院诉讼 50 判决结果医院无责任，不赔偿的 10 判决结果医院有责任，赔偿 ≤ 5000 元的 20 判决结果医院有责任， 5000＜ 赔偿 ≤ 20200 元的 30 判决结果医院有责任， 20200＜ 赔偿 ≤ 50000 元的 40 判决结果医院有责任，赔偿 ＞ 50000 元的 50 17 （附件 16） 2020 年 月住院病人满意度调查表 您好。 为进一步 加强医院管理， 改进就医环境， 不断提高医疗服务质量和水平，使医疗服务更加贴 近群众、贴近社会，请提出您的宝贵意见和建议，我们表示感谢。 您此次 所患 疾病名称： 主管医师： 科室 床号 评价时间： 月 日 得分 评价 项目 满意 5 分 基本满意 3 分 不满意 1 分 1． 办理入、出院手续是否方便的满意程度 2. 对医务人员 告知 住院须知和健康教育知识的满意程度 3．病房 及卫生间是否整洁 的满意程度 4．对 医务人员 及时向您沟通病情 的满意程度 5． 对医务人员是否及时认真查房 的满意程度 6．对护士护理工作（ 发药、清洁护理等）的满意程度 7．对护士操作技术（穿刺 、换药等）的满意程度 8． 对您的呼叫， 医务人员能否及时赶到的满意程度 9． 对住院、门诊收费人员服务 态度的满意程度 10． 对医保、合作医疗经办人员服务 态度的满意程度 11．对药房 、检验、心电图、 B超 人员服务态度的满意程度 12． 对 放射科 、 CT、核磁 人员服务态度的满意程度 13． 对医生与您沟 通使用自费药品及检查治疗的满意程度 14． 对本次诊疗方案和治疗效果的满意程度 15．对 医务人员耐心解答您的疑问 的满意程度。 16． 对本次住院费用明细的满意程度 17． 对医院餐厅的品种、口味和价格的满意程度 1对急诊科的接诊效率和服务态度的满意程度 19．对医院 安全保卫 工作的满意程度 20． 对本次住院的总满意度 您的建议： 18 （附件 17） 2020 年 月麻醉科对 科 手术质量评价表 （骨科、普外 科 、神经外科、妇产科、眼科、耳 鼻喉 科 ） 评价日期 年 月 日 评价人 总分 项 目 分值 扣 分 1． 非急诊手术做到提前预约；急诊手术的安排符合适应症 5 2． 手术通知单项目填写完整，提前递交 5 3． 选择术式、麻醉方式符合 病情 5 严格 按照 手术分级管理制度 选择手术医师 5 5． 手术风险评估及时、准确、规范，《手术风险评估表》项目填写完整 10 6． 术前准备工作到位（术前检查项目完成、输血或手术同意书签字完毕等） 10 7． 重大疑难手术术前讨论、审批和应急预案执行到位，准备充分。 10 8． 患者和手术医师在既定时间内进入手术室 5 9． 手术医师配合麻醉医师和手术护士进行手术安全核查工作，术后在《手 术安全核查表》上签字确认。 10 10．科室 严格执行手术部位识别制度，为手术患者佩戴腕带，做好手术部位标记工作 10 11． 手术医师严格按照无菌技术操作规范和相关流程进行操作 10 12． 病房能提前做好手术患者返回病房的接受准备工作 5 13．麻醉医师护送 手术患者返回病房后，管床医师能按要求进行床前交接工作，并在麻醉记录单上签字。 10 其他问题。