普外科规章制度

普外科规章制度内容摘要：

注意新技术、新项目、新疗法的国内外进展。 四、科室医疗质量管理小组医生组定期检查以下内容： （ 1） 首诊负责制，急诊抢救制度执行情况 （ 2） 病历（在院）质量 （ 3） 疑难病、诊断不明病例、疗效不明显病例的病例讨论与会诊情况 （ 4） 三级查房及其质量评价 （ 5） 大手术及高龄病人术前讨论 （ 6） 手术分级管理执行情 况 （ 7） 诊疗常规及操作规范执行情况 （ 8） 履行告知义务执行情况 五、护理组定期检查内容： （ 1） 三查七对执行情况 （ 2） 特护、一级护理执行情况及记录 （ 3） 危重病人、大手术后病人监护、监测的执行与管理 （ 4） 各种引流管、气管切开的护理管理 （ 5） 急诊抢救各种器械、药品管理 15 六、几种特殊情况的应急处理规定： 凡遇紧急抢救时，科室所有人员不论在班与否均有义务投入抢救工作，并服从调度，如有意躲避，科室将严肃处理。 如有重大抢救除向科主任汇报外，应及时上报医务科。 在挽救生命的抢救过程中，如遇监护、监测、处置设备突发故障时，现场抢救人员应在采取一切可替代 方法继续抢救的同时，可立即向有同类设备的其他科室申请支援或报告医务科协调。 由于术前估计不足，术中遇到难以处理的技术问题时，应立即报告上级医师或科主任到场处理，手术病人术后因各种原因需要再次手术探查，应报科内病例讨论，报科主任批准方可进行。 凡腔镜手术，术前均应告知病人可能中转行开放手术的可能性。 术中如遇到困难，应严格按手术指征及时改行开放手术。 16 普外科 医疗事故处理预案 根据《医疗事故处理条例》规定，当可能发生医疗事故或事故争议时，为了能在最短的时间内采取最佳方案，将对患者的人身损害降到最小程度，同时有利 于医疗事故的正确处理，有效维护医患双方的合法权益，特制定本预案。 本预案适用于患者在本院的诊疗过程中，由于医务人员发生了可能或已经导致患者人身损害的过失时，无论可能或已经引起医疗事故或事故争议的，凡本院医务人员一经发现，均应即刻启动本预案。 一、过失行为的发现与终止： 医务人员在带教、查房、巡视与探视、誉抄或执行或查对医嘱、手术、医技检查和其他一切处置病人过程中，如发现相关人员出现可能导致患者人身损害的过失时，均有责任采取适当方式、方法使其终止或加以纠正。 过失行为已经发生但尚未施于病人，应立即向相关人提出 ，及时纠正。 （以医嘱、手术通知等为主） 过失行为正在对病人实施过程中（以手术及侵袭性操作为主），应立即指导其纠正。 如相关人员不在杨（主要为有严重错误的医嘱正在被执行中），应先停止执行，后向相关人、上级医师或科主任提出加以纠正。 如过失行为已被部分或完全执行，对病人的损害可能或已经开始发生，应立即报告科主任或在班的上级医师。 如疑有院内感染暴发流行，应立即同时报告院内感染管理科，并进入下一程序。 二、过失行为的补救 科主任或上级医师接到报告后，应立即到现场首先察看病人病情，需紧急抢救或处置者，则边实施边询问发 生的情况，如病情尚平稳，则询问了解详情后，再采取一切必要的有效措施加以补救。 （ 1） 科室有技术能力处理的，由本科处理。 但必须由当事人的上级医师或科主任指导或通过科内会诊讨论后进行。 （ 2） 需要他科协助的，紧急约请会诊，必要时电话邀请。 （ 3） 需要紧急手术、透析、其他特殊治疗或转到 ICU者在邀请急会诊同时，通知做好相关准备。 （ 4） 需要请院外专家急会诊者，应通过一切可能方式（电话、手机、车辆等）约请。 （ 5） 实施补救措施过程中，应特别注意进行必要的医技检查，充实诊断与疗效证据，切忌单纯凭借经验行事。 （ 6） 如疑似院内感染暴发流行，在治疗病人同时 ，立即通知医院院内感染科开展流调，检测病源，并采取有效措施制止流行趋势。 凡过失行为已经导致病员明显的人身损害时，不论后果如何，均须立即报告医务科，由于护理过失引起者应同时报告护理部，非白班时间，利用住宅电话、传呼机、手机等报告。 由医务科人员协调与主持科间会诊、协调并参与院外会诊、决定并组织抢救小组以及解决其他必要的药品物资设备保障问题，并视情况决定是否及时报告业务院长。 在实施补救措施同时，科主任及医务科人员在充分了解情况、统一认识、统一口径基础上向患者或其家属履行告知义务，做好耐心细致的解释工作，以抚慰 思想、争取配合。 告知内容主要为已发生的情况、当前病情、正在采取的补救措施、病情的可能转 17 归及对患者可能造成的影响等，既要实事求是．又注意暂不下结论性判断。 凡过失已经引起病人明显人身损害，不论已经或可能引起医疗事故或事故争议者．均应审慎情况的必要性启动下一程序。 三、现场有关事项的处理 疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果者，应现场对有关实物进行封存。 （ 1） 封存实物应在院医务科或有关质量管理人员主持下，由科主任、护士长或相关当事人与患者或其家属共同封存。 未封存前严禁任何一方藏匿、更换、污染、毁坏、强占实物。 （ 2） 封存时医患双方应各有 2位，且具有完全民事能力的人员共同参与，封存件双方各 2人签名并加盖印记，注明封存时间（年月日时分）。 （ 3） 疑为输血引起者，应先保护实物免被污染，后通知采供血单位到场，三方共同封存。 封存品应包括血样标本、标签、剩余血液、输血所用全部器具、稀释液、受血者接受输血前后血标本、供血者交叉配合标本、病人输血后尿标本等。 （ 4） 输液、注射、药物等引起者，封存品还应包括同期尚未启封应用的同批次液体、药物、一次性无菌用品等。 （ 5） 无菌物品封存时，严格按照无菌操作进行，防止再污染。 （ 6） 已封存物品交由医院保管于适宜条件的设 备中，以免变质。 病历资料的处理。 （ 1） 病人家属索要病历资料时，应将病历中的客观资料部分（主要包括门诊病历、入院病史或入院录、体温单、医嘱单、麻醉及手术记录单、手术志愿书、各种有创检查同意书、护理与特护记录、各种医技检查报告单等）在医务科或科主任监督下复印给病人家属；如病人家属要求封存病历时，可在家属陪伴监督下首先全文复印整个病历（含全部医技检查报告单），然后按前述实物封存。 （ 2） 方法 ： 封存其中一份，另一份供院内进行过失调查及事故讨论时阅读用。 尽可能征得家属同意封存复印件，也可封存原件，封存的病历由院医务科负责保管。 （ 3） 病历封存后如病人尚在继续治疗中，则一切记录继续接后记录，如接复印件后记录，应另启用新页并注明情况与续记时间。 如接原件后记录，应注意记录时间，切忌时间错误。 （ 4） 如病人死亡，病历原件封存后尚有未完成的记录，如抢救记录、抢救时的口授医嘱、死亡记录、死亡讨论等，应各在规定时间内完成并交医务科保存，以便启封原病历后合订。 （ 5） 被封存的病历在医疗事故鉴定、诉讼或其他必须启封的情况下，由双方当事人在场方可启封。 现场医疗秩序的维持。 （ 1） 发生医疗事故争议后，医务科及本科主任或高职称医师应尽可能向家属做好解释工作，并详细告知解决 争议的方法和途径，必要时可请病人在本院工作的朋友、亲属出面协调。 对情绪激动的家属，解释工作应选在病区以外进行，不要影响其他病人的治疗和休息。 （ 2） 病人家属如出现过激行为时，要通知过失当事人回避，并通知保卫科到现场维持医疗秩序。 在必要时应通知公安部门到场协助，以维持医疗秩序，维护医院财物及相关当事人人身安全。 尸体处理。 （ 1） 病人已经临床死亡，一切抢救停止后，应尽量争取做好尸体护理，然后动员家属将尸体移往太平房，本科室医、护、工人员应予以协助。 应告知家属，本院太平 18 房只能暂时停放尸体，不具备存放条件，应尽早进一步处理。 （ 2） 对已经引起医疗事故争议者，应动员家属做尸体解剖。 特别是诊断不清、死因不明病例或虽然已明确诊断和死因，但家属持强烈异意者更应作尸体解剖，并告知谁拒绝谁负责后果。 四、善后处理 凡因过失可能导致医疗事故的病例，在病人诊疗终结或死亡后，科室需进行事故病例讨论，请医务科长和业务院长参加，围绕过失原因、性质、严重性、诊疗及补救情况、损害及死亡原因等进行分析，吸取教训。 积极配合医院对事故的调查、处理及对过失当事人的相应处罚。 19 普外科传染性非典型肺炎预防控制预案 一、前言 传染性非典型肺炎 (严重的急 性呼吸系统综合征，英文简称 SARS)是一种由冠状病毒变种引起的新发传染病，主要通过近距离空气飞沫和接触病人分泌物传播，以发热，头痛、全身酸痛、乏力、干咳为主要临床特征，部分病人有呼吸加速，气促等呼吸困难症状，甚至进展为呼吸窘迫综合症。 广东省部分地区发生传染性非典型肺炎疫情后，该疫情引起了全社会的广泛关注，已成为我国当前重大的公共卫生问题之一。 为了有效地应对传染性非典型肺炎疫情，保障我市人民群众的生命健康，维护社会的稳定和经济的发展；我科在做好传染性非典型肺炎疫情的应急控制处理准备的同时，特制订本预案，确保一 旦发生疫情，采取有效应对措施，做到与市卫生局及医院及时有效地配合，投入到抗击非典型肺炎的工作中。 二、指导思想 传染性非典型肺炎防治工作总的指导思想是：高度重视，内紧外松，建立机制，科学预防，分类指导，落实措施，做到防范得严，发现得早，控制得住，处理得好，切实保障人民群众的身体健康和生命安全，维护社会稳定和经济发展。 根据市卫生局传染性非典型肺炎预防控制预案，及我院非典型性肺炎防治领导小组及防治协作组所制定的传染性非典型肺炎预防控制预案的要求，我科特制定本预案。 三、目的 做 好传染性非典型肺炎疫情的应急控制处理准备，确保一旦发生疫情，采取有效应对措施，做到与市卫生局及医院及时有效地配合，投入到抗击非典型肺炎的工作中。 四、预案实施条件 我院传染性非典型肺炎预防控制预案启动时，科室即实施本预案，投入到抗击非典的工作中。 五、防治对策与措施 (一 ) 加强领导，完善机构，明确职责：科室成立传染性非典型肺炎监控小组，小组组长：刘士会；成员：李彩、潘成梅、邢宝平、马静。 制定紧急应对控制方案，落实各项预防控制 20 措施． (二 ) 搞好病区环境卫生及消毒工作：从 5 月 1 日起，全科医务人员提前半小时上班 ，进行卫生责任区打扫卫生、保洁、消毒工作，开窗通风，地面每日喷撒两次 — %过氧乙酸，桌椅每日用 — %过氧乙酸擦拭两次，科主任、护士长负责监督检查。 (三 ) 加强抗非典的宣传：所有医务人员在与病人接触时自觉进行抗非典知识的宣传，增强病人的抗非典意识。 (四 ) 加强病区人员管理：减少病房陪护人员，对确需陪护的人员必须询问其有无疫区接触及与非典疑似病人接触史，并责其每日自测体温一次。 (五 ) 加强医务人员的自我防护：门、急诊医生上班期间必须戴口罩、帽子，住院部医生接诊病人及查房期间必须戴 12 层以上口罩及帽子。 (六 ) 实行首 诊负责制：门、急诊医生及住院部医生在首次接诊病人时，要首先询问患者是否有发热症状、疫区接触史及与非典病例密切接触史，如有上述情况，立即就地隔离，并向科室汇报。 (七 ) 在抗击“非典”期间，取消集体查房制度，住院医生及责任护士实行分房间管理，床位医生诊治病人后向上级医生汇报，上级医生进行病情分析并提出指导意见。 (八 ) 住院病人每日测量四次体温，三班护士进行体温监测并交班，如有体温大于 38OC病人，应立即向科室监控小组汇报，实行“一病人，一医生，一护士”治疗方案，同时由科室监控小组向院非典型性肺炎防治领导小组汇报，申请签定并 实施相应措施。 21 单病种质量控制方案 为认真落实《省医疗机构单病种质量控制暂行规定》，提高医疗质量，有利于准确地评价、分析、比较单病种，现根据我院实际情况，选择 102 个病种开展质控，特制定如下规定： 1. 临床科室必须确定一名副主任医师以上人员作为专职质控负责人，明确职责，落实到人。 2. 严格执行专科单病种诊疗常规和技术规程，如诊断标准、治疗标准、疗效判定标准。 同时重视危、重、急、疑难患者的诊治工作，合理用药，严格执行《抗菌药物使用规范和管理方法》控制院内感染，提高单病种治疗质量。 3. 各科室每季度对单病种各项指标进行分 析、评估，找出存在的问题并提出整改方案，每半年报医务科备案一次。 4. 优化住院流程，缩短患者住院日及减少费用。 5. 参照卫生厅单病种各项考评指标，建立单病种质量考核制度并落实到位。 6. 建立单病种质量考评奖惩制度，督查结果与奖金挂钩，责任到人。 加强单病种质量控制督查工作，进一步督促各项指标的落实（包括诊断质量指标、治疗质量指标、住院日指标、费用指标）。 将单病种质量控制作为医疗质量督查的重要内容，重点检查各项指标数据的完成情况和科室质控组对指标的分析记录、存在问题、解决措施和奖惩执行情况。 22 单病种质量控制和考核制度 按 照卫生部印发的《单病种质量管理标准》，二级医院要对 102 种临床常见病和临床专科前 5 位住院病种开展质量监控，并作为每年卫生厅质量督查的重要内容，因此要求各科室认真填写单病种质量控制本。 由科主任指定专人负责登记、统计，科主任、医院定期检查。 具。