手术相关制度与流程

手术相关制度与流程内容摘要：

分级授权管理制度与规范，责任到每一位医师，把“非计划再次手术”作为定期能力评价与再授权的的条件之一。 如果发生医源性“非计划再次手术”，延迟半年授权；发生技术事故，则对手术资格降级处理。 附件：非计划再次手术上报表 非计划再次手术上报及监管流程 各种原因导致的非计划再次手术 科室进行登记，填写《非计划再次手术申报表》，上报医务科审批 电话通知医务科审批 进行手术 术后履行书面补报手续 术后针对非计划再次手术原因及手术情况进行讨论，并记录 手术室实时上报二次手术情况 医务科督导评估，及时反馈科室 病案室监控上报 急诊手术 非急诊手术 急诊手术 非急诊手术 附：非计划再次手术上报表 非计划再次手术上报表 患者姓名 科别 住院号 入院时间 入院诊断 首次手术时间 再次手术时间 首次手术情况 首次术后情况 再次手术原因 分析及整改措施 再次手术后情况 急诊手术管理制度与流程 为加强急诊手术的管理，确保急诊手术及时顺利开展，制定本制度。 一、急诊手术是指病情紧急，经医生评估后认为需要在最短的时间内手术，否则就有生命危险。 病情危重累及生命，如危及母子安全的产科急症、严重的肝脾损伤、严重的颅脑损伤、严重的开放性心胸外伤、气管异物、大血管破裂等，视为特急手术。 二、急诊手术权限：病房急诊手术由病房医疗组组长或科主任决定，急诊室病人由当天值 班最高级别医生决定，并遵照《手术分级管理及审批制度》执行，特殊情况下可越级手术。 三、决定手术后，立即通知手术室、麻醉科，做好手术准备。 四、尽快完成必要的术前检查、配血、术前准备，紧急完成术前评估及必要的术前讨论。 五、决定急诊手术后，手术医师向患者和 /或家属说明病情、手术必要性、手术风险、替代治疗等情况，征得患者和 /或家属同意并签字。 如患者因特殊原因（如昏迷）又无家属在身边，应报医务部或总值班，按有关规定执行。 六、手术室急诊手术安排： 保留一间手术室为急诊手术专用，择期手术不得占用。 同时有二 台以上急诊手术时，对于危及生命的急诊手术，手术室应立即以最短的时间安排接台，由手术室全权负责调配安排。 非危及生命的急诊手术，手术室根据情况安排接台，原则上由本科室接台、病人等待手术时间不得超过 2 小时，急诊病人所在科室应在手术室安排手术台后半小时内将病人送至手术室。 七、注意事项： 抢救患者的特急手术，必须争分夺秒，立即开通绿色通道。 急诊手术应提前通知手术室和麻醉科进行术前准备。 特殊情况下（如需立即手术），手术室可先接收患者，尽可能缩短抢救时间，挽救患者生命。 对不服从手术室安排，拒不让手 术台，造成后果由该主刀医生承担全责。 医技科室等相关科室应无条件配合完成相关工作。 急诊手术流程 急诊科医师根据病情提出手术要求 急诊科医师请相关专业医师会诊 完善相关辅助检查 完成药物过敏试验、血型 鉴定及交叉配血等工作 根据会诊意见收入相应科室 开具入院证明 专科医师通知手术室，做好术前准备 协助患者家属办理入院相关手续 送患者入手术室 通知麻醉科值班医师会诊 专科医师及麻醉医师行知情同意告知，患者（家属）签定《手术知情同意 书》及《麻醉同意书》等 施行手术 济南市第三人民医院 院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接工作流程 为保障我院院前急救与院内急诊之间的“绿色通道”有效衔接，根据卫生部有关文件精神并结合我院工作实际，特制定本规定。 第一条 为了保证急危病人的抢救工作及时、准确、有效地进行，急诊科开设绿色生命安全通道，即“急救绿色通道”：对危急重 病人一律实行优先抢救、优先检查和优先住院原则，医疗相关的手续酌情补办。 第二条 急救绿色通道抢救范围：所有生命体征不稳定的病人或预见可能出现危及生命的各类危急重病人。 第三条 急救中心在抢救通道设定“急救绿色通道”醒目标志，急诊大厅设“急救绿色通道”流程图，方便病人、陪人等。 第四条 急救中心设有 24 小时专职导 (分 )诊人员，包括护士和护工，随时到急救中心大门前迎接急危重病人入急诊抢救室抢救。 值班护士立即准备好所需抢救设备和备用抢救药品。 第五条 急救中心值班医师和护士、司机必须坚守岗位，在 5 分钟内投入抢救， 急救中心呼叫院内抢救会诊原则上 10 分种内到达。 第六条 遇重大抢救必须报告科主任，白天同时报告医务科与门诊部，夜间报告总值班，必要时由医务科组织医院抢救小组成员进行抢救会诊，也可以由急救中心主任直接请相关专业的抢救组成员会诊抢救。 急救中心主任和护士长随叫随到，组织协调抢救工作。 第七条 经急救绿色通道抢救的病人处方、各种辅助检查申请单、住院证应粘贴绿色圆形“急”字标签，并盖有“绿色通道”印章，各相关科室予以优先处理，先行办理取药、检查、住院等手续。 同时报告医务科 (白天 )或总值班 (夜间 )，请示院领导，办理相关 审批手续。 第八条 对绿色通道抢救的病人，值班医师必须尊重家属的知情权，及时告之病情及变化，根据病情发给病重或病危通知，并请书面签字。 第九条 为保证抢救及时，遵循生命权高于知情同意权原则，对绿色通道抢救病人的各类有创操作，值班医师按照国家有关规定和实际情况可以先操作后补谈话。 期间要及时规范地做好见证人签字手续。 第十一条 抢救病历应由相关医护人员根据实际情况填写完整并妥善保管。 第十二条 值班医护人员及其他相关工作人员必须对急危重病人全力抢救，不得以任何理由推诿、延误病人的诊疗。 第十三条 “绿色通道”工 作范围 心跳呼吸骤停 休克 急性心肌梗死 致命性心律失常 急性心力衰竭 急性呼吸衰竭 严重创伤、多发伤 中毒 溺水 其他急性病引起的生命体征不稳定需要抢救者 1无人陪护患者 第十四条 绿色通道工作方法 急诊工作人员，要发扬革命人道主义精神，及时开通绿色通道，以便危重病人在最短时间内，得到最好、最大范围处置，抢救生命。 从院前急救开始，直到病人进入病区进一步治疗，各环节、相关科室及参加人员应尽心尽责，密切配合，以确保绿色通道的畅通。 救护车出诊要快捷， 院前处置合理；接诊迅速，初步诊断和处理准确合理；相关科室会诊及时到位；必须的检查和治疗，尽可能在急诊抢救室完成；如果在急诊科内完成有困难时，在急诊科护士护送下，到相关科室检查，但要优先给予照顾；必须住院进一步治疗时，由急诊护士，与相关的科室联系，该科室要立即给予安排，病人由急诊护士送到病区，病区护士优先接待安排，并做好交接班；对需要紧急手术的患者，及时通知手术室，在急诊科内完成术前准备，由急诊护士送至手术室，手术室立即安排进行手术。 在病人医疗费用暂时无法落实的情况下，先抢救后收费，以免延误抢救时机。 严格执行请示汇报制度，做到及时向医务科、门诊部、总值班汇报。 第十五条 绿色通道保障措施 凡急危重病人，都应该开通绿色通道以确保在最短的时间内，得到最大范围的处置，抢救生命。 在绿色通道中的病人，任何科室都应予以优先原则，相关科室人员，在接到救援电话后， 5 分钟内赶到急诊科，协助和参与抢救。 绿色通道中病人，所有的检查单，均贴有“急”字标签或绿色通道章，应予以优先检查， B 超、心电图检查后立即出报告，化验、放射在 30 分钟内出报告。 在绿色通道中，任何科室不得以任何理由拒绝检查和抢救。 在 病人的医疗费用暂时无法落实的情况下，要发挥革命人道主义精神，先抢救后收费以免耽误抢救时机。 及时请示汇报医院总值班，确保绿色通道畅通，下列情况下必须汇报： a、严重工伤、重大交通事故、涉及法律纠纷的病人，大批中毒、法定传染病或灾情病人。 b、病情危重需开通绿色通道，但是又无家属（单位领导）、无钱病人。 c、重大手术、重大脏器切除，截肢病人。 第十六条 院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程 急诊科医护人员接诊病人后，如发现适合开通绿色通道的病人或病情，应及时开通绿色通道不得延误。 遇有 病情危急、群发群伤情况，医护人员必须在接诊途中电话通知相关科室，简单介绍病情，提出组织会诊建议等。 院内医护人员接到电话后，立即上报各相关部门、人员，提前到急诊科等候病人。 病人入院会诊后需进行相关辅助检查者，一般进行床旁检查操作，不能进行床旁检查者应由医护人员陪护进行相关检查，检查科室应提前做好准备。 会诊后认为需要紧急手术者，应及时通知手术室、输血科等相关科室做好术前准备工作。 生命体征不稳定者，可直接进入 ICU 进行抢救治疗。 各专业性急危重症病人，可由急诊科医师诊断后，通知相关专业病区直接入院治疗，而后补办相关手续。 相关专业病区应在接通知后，组织抢救人员在病区守候，护理人员提前做好一切接诊入院工作，并在病区入口处迎接病人。 各病区不得已任何理由推诿或延迟病人的抢救治疗，必要时应通知科主任护士长到场组织抢救治疗。 病人入院后抢救工作确有困难者，可向医务科汇报，或通知分管院领导协助组织抢救工作，不得已任何理由延误病人抢救治疗。 术前讨论制度 根据手术分级制度规定，二级以上手术均应开展手术术前讨论并书写术前讨论记录。 每周 5 为 全科术前讨论时间。 术前讨论由科主任或主（副主）任医师主持，对将要进行的二级以上手术、有严重并发症的手术、疑难手术进行讨论。 除提交全科讨论的手术外，其他手术应在各病区或小组进行，由小组主治医师主持。 术前讨论前填写术前讨论单，由术者签字。 术前讨论时经治医师应做到对术前讨论患者准备必要、充足的材料，包括 化验、造影、 ct 等。 有重点的介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案。 必要时检索有关资料。 术前讨论的内容包括：诊断、手术适应症、术中术后并发症、意外以及防范处理预案、术前准备、麻醉方 式等。 各级医师充分发言，提出自己的意见和见解。 科主任最后指导、完善制定出的治疗方案。 首次讨论难以确定合适的治疗方案者应进行多次讨论。 各级医师必须遵守、落实科主任制定的诊疗方案。 并将讨论结果记录于记录本及病历中。 术前谈话和签署《手术同意书》依照《病历书写基本规范》要求进行。 1术前 1 天由各病区经治医师填写手术通知单并送交手术室统一安排手术。 手术通知单由专业组主治医师或科主任签署。 术前准备管理制度 一、 凡需手术治疗的患者，各级医生应严格掌握手术适应症及禁忌症，评估手 术风险，如有不利于手术的疾病必须及时请相关科室会诊。 二、择期手术病人，术前必须完善相关术前准备工作，完成术前相关检查，如心电图、胸片、三大常规、凝血、肝功、肾功、电解质、血糖及感染筛查（乙肝、 HCV、 HIV、梅毒抗体） ， 如发现检查有异常，应及时汇报上级医师或请相关科室会诊，落实会诊意见，严格掌握手术适应症。 三、手术前 评估患者术中可能出血量，如出血量较大，术前需备血。 四 、手术前手术医师及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，内容包括：病人病情、手术方式、手术风险、麻醉风险 、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。 如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历上详细记录。 五 、应切实做好围手术期病人的相关管理及准备工作，术前需要麻醉会诊的，临床科室与麻醉科一起做好病人的术前评估工作。 麻醉科和手术室应加强监管力度，做好记录，及时上报。 如有违反上述规定的，报医务部处理。 六 、主管医师应做好术前小结记录 ， 中等以上手术均需行术前讨论 ， 重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论 须有科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须记录在术前讨论记录本及病程记录内，并上报医务科或业务院长审批。 七 、手术医师确定应按手术分级管理制度执行 ， 重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务科。 八 、手术时间安排提前一天通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。 所有医疗行为应在病历内有记录。 如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。 九 、手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。 十 、手术前准备应 以制度为准，严禁熟人在未完成术前充分。