危重重症抢救流程图

危重重症抢救流程图内容摘要：

同时通气者与按压者轮换 寻找并治疗可逆转病因 低氧、低血容量、酸中毒、高钾或低钾血症、血栓或栓塞（冠脉或肺）、低血糖、低体温、中毒、心包填塞、创伤、张力性气胸 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 15 16 19 25 29 30 32 31 是 是 否 否 否 11 23 22 20 21 198 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 1 否 否 5 次 15： 2 心肺复苏循环 否 是 是 是 5 次 15： 2 心肺复苏循环 5 次 15： 2 心肺复苏循环 在 继续进行按压 人工呼吸的同时进行以下处理 神志不清、气道阻塞 无呼吸 无脉搏 紧急评估  神志是否清醒  有无气道阻塞  有无呼吸，呼吸的频率和程度  有无脉搏、循环是否充分 无脉性心跳骤停 2 D/R：判断危险和呼救 A：清除气道异物，开放气道，气管插管 C：胸外心脏按压，以 100 次 /分的频率，快速有力按压 15 次 B：人工呼吸， 2 次，避免过度通气  置患者于坚硬平面上  建立静脉通道或者骨通道，控制液体入量  准备电击除颤器，尽可能监护心电、血压、脉搏和呼吸  大流量吸氧，可以使用球囊面罩，甚至气管插管、人工呼吸机 可除颤心律：心室纤顫 /无脉性室性心动过速 立即重新开始徒手心肺复苏 使用肾上腺素 徒手心肺复苏过程中应注意： 按压快速有力（ 100 次 /分）；确保胸廓充分回弹；尽量减少按压中断 一次心肺复苏循环： 15 次按压然后 2 次通气； 5 次循环为 1～ 2 分钟 避免过度通气；确保气道通畅及气管插管安置正确 建立高级气道后，双人复苏不必再行 15： 2 循环，应持续以 100 次 /分进行胸外按压，同时每分钟通气 8～ 10 次，通气时不中断按压。 每两分钟检查一次心律，同时通气者与按压者轮换 寻找并治疗可逆转病因 低氧、低血容量、酸中毒、高钾或低钾血症、血栓或栓塞（冠脉或肺）、低血糖、低体温、中毒、心包填塞、创伤、张力性气胸 检查是否有心 律，判断是否为可除颤的心律 除颤 除颤器充电时，持续进行徒手心肺复苏 手动除颤器： 2J/kg 自动体外除颤器（ AED）： 1 岁以上儿童方可使用 条件允许时 1～ 8 岁儿童使用儿童模式 不可除颤心律：心脏停博 /无脉电活动 见框 18 开始复苏后处理 除颤 立即重新开始徒手心肺复苏 是否有脉搏 见框 13 检查心律 判断是否为可除颤心律 检查心律 判断是否为可除颤心律 除颤 立即重新开始徒手心肺复苏 徒手心肺复苏过程中使用肾上腺素 检查心律 判断是否为可除颤心律 除颤 立即重新开始心肺复苏（ 5 次心肺复苏循环后，见框 10） 徒手心肺复苏过程中使用抗心律失常药物 肾上腺素： 静脉注射（ IV）： （ 1： 10000： ） 气管内给药： （ 1： 1000： ） 每 3～ 5 分钟重复 1 次 抗心律失常药物 胺碘酮 5mg/kg IV 或利多卡因 1mg/kg IV 硫酸镁：用于尖端扭转型室性心动过速， 25～50mg/kgIV，最大量 2g 是 否 儿童无脉性心跳骤停抢救流程 12 1 2 90 分钟内 20 分钟内 10 分钟内 是 否 否 14 20 19 18 16 13 17 15 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 无上述情况或经处理解除危 及生命的情况后 ST 段抬高性心肌梗死 （ STEMI） 稳定后 怀疑缺血性胸痛 紧急评估 有无气道阻塞 有无呼吸，呼吸的频率和程度 有无脉搏，循环是否充分 神志是否清楚 气道阻塞 呼吸异常 呼之无反应，无脉搏 清除气道异物，保持气道通畅；大管径管吸痰 气管切开或者插管 心肺复苏 停止活动，绝对卧床休息，拒探视 大流量吸氧，保持血氧饱和度 95%以上 阿司匹林 160～ 325mg 嚼服 硝酸甘油 （舌下含化），无效 5～ 20181。 g/min 静脉滴注 胸痛不能缓解则给予吗啡 2～ 4mg 静脉注射，必要时重复 建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸 回顾初次的 12 导联心电图 快速评估 （ 10 分钟） 迅速完成 12 导联的心电图 简捷而有目的询问病史和体格检查 审核完整的溶栓清单（参见《急救流程》一书）、核查禁忌证 检查心肌标志物水平、电解质和凝血功能 必要时床边 X 线检查 ST 段抬高或新出现（或可能新）的 LBBB* ST 段压低或 T 波倒置 ST 段和 T 波正常或变化无意义 非 ST 段抬高心肌梗死（ NSTEMI）或高危性不稳定型心绞痛（ UA） 中低危性不稳定型心绞痛（ UA） 辅助治疗 **（根据禁忌症调节） 氯吡格雷 普通肝素 /低分子肝素 血管紧张素酶抑制剂（ ACEI） 他汀类 不能延迟心肌再灌注治疗 辅助治疗 **（根据禁忌症调整） 硝酸甘油 β受体阻滞剂 氯吡格雷 普通肝素 /低分子肝素 血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI） 他汀 类 胸痛发作时间≤ 12 小时， 辅助治疗 **（根据禁忌症调整） 硝酸甘油 β受体阻滞剂 氯吡格雷 普通肝素 /低分子肝素 如无心肌梗死或缺血证据，允许出院 收住监护室进行危险分层，高危： 顽固性缺血性胸痛 反复或继续 ST 段抬高 室性心动过速 血流动力学不稳定 左心衰竭征象（如气紧、咯血、肺啰音） 收住急诊或者监护病房： 连续心肌标志物检测 反复查心电图，持续 ST 段监护 精神应急评估 诊断性冠 脉造影 是否进展为高中危心绞痛或肌钙蛋白转为阳性 LBBB：左房室束支传导阻滞 辅助治疗药物： β受体阻滞剂：普奈洛尔 10～ 30mg/次， 3～ 4 次 /日；美托洛尔 ～ 25mg Tid 氯吡格雷：首剂 300mg，此后 75mg/d，连续 8 天 普通肝素 60U/kg 静脉注射，后继 12U/（ kg h）静脉滴注；低分子肝素 3000～ 5000U 皮下注射， Bid ACEI/ARB：卡托普利 ～ 50mg Tid ，氯沙坦 50～ 100mg Qd，厄贝沙坦 150～ 300mg Qd 他汀类：辛伐他汀 20～ 40mg Qn； 急性心肌梗死抢救流程 转上级医院 是 13 18 17 16 154 未转复 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 不整齐 整齐 不整齐 整齐 无、稳定 有、不稳定 1 心动过速（心率 100 次 /分） 紧急评估 ●有无气道阻塞 ●有无呼吸，呼吸的频率和程度 ●有无脉搏，循环是否充分 ●神志是否清楚 气道阻塞 呼吸异常 呼之无反应，无脉搏 ●清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰 ●气管切开或者插管 心肺复苏 ●卧床，保持呼吸道通畅 ●大流量吸氧，保持血氧饱和度 95%以上 ● 12 导联心电图并进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸 ●建立静脉通道 心房扑动 异位性房性心动过速 交界性心动过速 ●立即行同步电复率 ●保持静脉通道通畅 ●清醒者给予镇静药，但不能 因此延迟电复率 血流动力学情况评估 ●有无神志改变、进行性胸痛、低血压、休克征象 若复发 ●腺苷（剂量方法同上） ●钙通道拮抗剂 * 维拉帕米 ● β受体阻滞剂 ●心房纤顫伴差异传导 β受体阻滞剂 ●预激综合征伴心房纤顫 胺碘酮（同室性心动过速） 避免使用腺苷、地高辛、地尔硫卓、维拉帕米等 ●复发性多形性室性心动过速 按心室纤顫 治疗（电除颤） 寻找并治疗病因 观察有无转复；对转复者观察有无复发 心房纤顫伴差异传到 预激综合征伴心房纤顫 复发性多形性室性心动过速 尖端扭转型室性心动过速 宽 QRS 波心动过速（ QRS 秒） ●室性心动过速或类型不确定 胺碘酮， 150mg 缓慢静脉推注（超过 10 分钟），后 1mg/h静脉滴注 6h， 注 18h。 复发性或难治性心动过速，可每 10 分钟重复150mg。 最大剂量 准备同步电复率 ●折返性室上性心动过速伴差异传导 刺激迷走神经 腺苷 控制心率 ： ●地尔硫卓（合心爽） * ● β受体阻滞剂 **：美托洛尔、普奈落尔 心房纤顫 心房扑动 多源性房性心动过速 室性心动过速或类型不确定 折返性室上性心动过速伴差异传导 折返性室上性心动过速 窄 QRS 波心动过速（ QRS 秒） ●刺激迷走神经法（如屏气、按压眼球、刺激咽部） ●腺苷： 6mg 快速静脉推注，若未转复， 12mg 快速静脉推注：仍无效可以重复一次12mg 快速静脉推注 无上述情况或经处理后解除危及生命的情 况后 稳定后 钙通道阻滞剂 * ●维拉帕米： ～ 5mg 静脉注射（超过 2 分钟），若未转复，每 15～ 30 分钟重复 5～ 10mg 静脉注射，至总剂量 20mg。 也可 5mg 静脉注射，每 15 分钟重复一次，至总剂量 30mg。 成人致命性快速心律失常抢救流程 14 否 是 是 8 7 6 5 4 3 2 1 高血压危象抢救流程 需紧急降压治疗的严重血压升高（可能高达 200~270/120~160mmhg） 紧急处理  吸氧：保持血氧饱和度 95%以上  呋塞米： 20～ 40mg 静脉注射  硝酸盐制剂：硝酸甘油 舌下含服 排除应激或其他影响  将患者安置于相对安静环境后重新测量血压 排除引起血压升高的相关因素：疼痛、缺氧、情绪等 血压是否有所下降、症状是否缓解 处理原发病 适当处理高血压 是否有以下任何靶器官损害的证据之一 心血管：胸痛、呼吸困难、双上臂血压差异 30mmHg、颈静脉怒张、肺部啰音、外周性水肿、腹部包块伴杂音 中枢神经：抽搐、局部神经系统体征、意识水平改变、视野改变、视觉障碍 肾脏：少尿、无尿、水肿 子痫：孕期抽搐 药物使用方法： 利尿剂： 呋塞米 ，适用于各种高血压危象，静脉常用量为 40～ 120mg，最大剂量为 160mg 作用于 α 受体的药物： 酚妥拉明 ：对嗜铬细胞瘤引起的高血压危象有特效。 每 5 分钟静脉注射 5～ 20mg，或 ～ 钙通道拮抗剂（ CCB）： 双氢吡啶。