医院质控方案

医院质控方案内容摘要：

床号 21 住院号 成不应有身体损害每例扣 35分。 抽查病例数合计 百分制评分合计 平均每份病历得分 检查组长： 评审专家： 22 23 ④ 手术室医院感染管理质量标准及评分表 （ 分表 4） 200 年 月 日 考核内容及评分方法 分值 得分 扣分原因 备注 房屋布局及标识 10分 布局合理，运行不逆流，各区标识明确。 （一项不合格扣１分） 3 有 专用拖把及冲洗池，各区拖把标识清楚，分池洗放。 （一项不合格扣１分） 3 病检标本标志清楚，固定放置，当日标本当日送。 有交接手续，无丢失（一项不合格扣１分） 4 职业人员安全防护 2 分 工作人员外出换衣服、鞋子。 （一项不合格扣１分） 2 感染控制环节管理 75分 室内器械、设备（器械车、器械托盘、输液架、挂钟、干湿温度计等）安全洁净。 （一项不合格扣１分） 3 有菌、无菌物品分开放置、符合要求。 （一项不合格扣１分） 2 器械包大小规范、包外有消毒日期、名称卡、 有 3M 指示胶带、打包人代码、姓名，包中心有灭菌指示卡。 （一项不合格扣１分） 3 对感染与特殊感染术后用物有消毒措施。 （一项不合格扣１分） 2 每月对各种灭菌项目进行监测。 （一项不合格扣１分） 2 走廊、室内每日紫外线消毒，月有细菌培养细菌菌落数应少于 200（ fu/m3）。 （一项不合格扣１分） 3 无菌持物钳（镊）一律使用灭菌后干罐，每台手术一套，每 4小时更换一次，一罐一钳（镊）。 （一项不合格扣１分） 3 接送病人使用对接车，如用单车，入口处应设去污染装置。 （ 一项不合格扣１分） 2 24 考核内容及评分方法 分值 得分 扣分原因 备注 感染控制环节管理 75分 备用刀片、剪刀等器具，采用小包装压力蒸汽灭菌。 （一项不合格扣１分） 2 洗手刷，擦手毛巾一用一灭菌。 （一项不合格扣１分） 2 隔离病人术后进行终末消毒处理，有标识。 （一项不合格扣１分） 2 使用中的化学消毒剂每月监测一次 20%，戊二醛每周更换一次，结果符合标准。 （一项不合格扣１分） 4 空气、物表工作人员手应每月监测一次，符合要求。 （一项不合格扣１ 分） 2 无菌包清洗、消毒一用一洗。 （一项不合格扣１分） 2 室内整洁，器械分类存放，玻璃器械柜内，设器械卡。 按时间顺序先后 使用。 （一项不合格扣１分） 4 丝线、刀片、剪刀，缝针高压灭菌（一次性可免）（一项不合格扣１分） 4 器械光洁不锈 ,关节灵活 ,性能良好 ,锐利器械有防护。 （一项不合格扣１分） 4 有专人管理，严格执行无菌技术操作。 （一项不合格扣１分） 4 无菌物品应有包装者代号，及灭菌日期。 （一项不合格扣１分） 4 各种容器及包布清 洁，无破损、干燥（一项不合格扣１分） 4 无菌物品定位放置，专柜储存，保清洁。 （一项不合格扣１分） 4 无菌物品先启远期，后用近期（采用失效日期、近期先用、远期后用）。 干燥条件下，有效期以一周为宜（ — 为一周， — 为两同）。 4 一次杯口罩、帽子（及其它敷料）集中回收处理（一项不合格扣１分） 3 传染性污染敷料就地消毒后方可送洗。 （一项不合格扣１分） 3 污物及时处理，不堆放，污物桶每日清洗消毒（一项不合格扣１分） 3 25 考核内容及评分方法 分值 得分 扣分原因 备注 规章制度及记录 13分 专人负责挑选器械，有卡片，熟练、准确，贵重器械加锁，有使用登记。 （一项不合格扣１分） 5 各类手术切口感染有统计、分析，无菌手术感染率符合标准。 查记录（一项不合格扣１分） 3 室内整洁，器械分类存放，玻璃器械柜内，设器械卡。 按时间顺序先后使用。 （一项不合格扣１分） 5 总分值 100 检查组长： 检查人员： 26 ⑤ 口腔科医院感染管理质量检 查标准及评分表 （ 分表 5） 200 年 月 日 考核内容及评分方法 分值 得分 扣分原因 备注 管理制度及基本要求 必须将口腔诊疗器械的消毒工作纳入质量管理 实行所有病人标准预防的隔离原则 入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒 ,一灭菌原则灭菌”的要求。 口腔手术室、消毒室、诊疗室、镶复室、拍片室等应分别制订医院感染管理制度、控制小组名单及职责，消毒隔离制度，器械维护与保养制度，医疗废物处理制度。 做好诊疗或手术登记工作，登记内容应当包括：就诊病人姓名、使用手机或手术器械的编 号、灭菌时间及操作人员姓名或代码等。 从事口腔诊疗服务和消毒工作的医务人员应当掌握医院感染预防与控制方面的知识。 医务人员应每两年检查一次身体， 35 年加强一次乙肝疫苗。 一项没有扣 2 分 12 建设布局及设施配备 手机、车针等器械数量应与诊疗数相适应。 口腔诊疗区域或口腔器械清洗、消毒区域应当分开，布局合理。 设器械清洗室和消毒室。 配备清洗池、清洗用具，（专科医院及三级医院应配备）超声波清洗机、酶清洗机，防护设备：防护镜、口罩、帽子、橡胶手套、防渗围裙。 无菌物品在无菌柜保存，其他 器械放在固定位置，有明显标识。 一项没有扣 4 分 14 27 考核内容及评分方法 分值 得分 扣分原因 备注 消毒原则 严格执行无菌技术操作 器械尽量采用物理灭菌法灭菌，有条件的医院可配备快速压力蒸汽灭菌器；如使用 2%戊二醛灭菌剂，必须每周进行有效浓度的测定，两周必须更换。 使用前必须用无菌水充分冲洗。 凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，包括牙科手术、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，使用前必须达到灭菌。 接 触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒。 凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须消毒。 牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染应及时清洁、消毒。 从事口腔诊疗服务和口腔诊疗器械清洗、消毒工作的人员，在操作过程中应当做好个人防护工作。 使用的消毒剂必须有卫生颁发的“卫生许可批件”，在有效期内使用，并严格检查测浓度。 使用的消毒器械必须有卫生部颁发的“卫生许可批件”和省 食品监督管得局颁发的“医疗器械注册证”。 必须应按附件适用范围方法等。 消毒灭菌后的医疗用品必须保证干燥，封闭保存。 在保存过程中一旦再污染应再次进行消毒或灭菌。 物品名称：灭菌日期，失效期操作人签名，开封时间， 24 小时更换。 一项不合格扣 2分。 20 28 考核内容及评分方法 分值 得分 扣分原因 备注 无菌操作 对每位病人操作前后必须洗手或手消毒。 戴手套操作时，每治疗一个病人应更换一付手套并进行洗手或手消毒。 诊疗操作时必须戴口罩、帽子，可能出现病人血液、体液喷溅时，应戴护目镜。 麻药应注明启用日期与时间，启封后使用时间不得超过 24 小时，现用现抽，尽量使用小包装。 口腔门诊患者，在检查治疗前先用 1%过氧化氢或 500mg/L 洗必泰漱口，减少口腔内微生物数量。 一项不合格扣 2 分。 10 口腔器材的清洗、消毒灭菌 口腔诊器械使用手清洗要点：加酶清洗（可选） 流水清洗（手工刷洗或机械清洗均可） 超声清洗（结构复杂、缝隙多的器械可选） 擦干或烘干 每次清洗后应对口腔器械进行维护和保养，对牙科手机和特殊的口腔器械注入适量专用润 滑剂，并检查器械的使用性能。 牙科手机和耐湿热、需要灭菌的器械首选压力蒸汽灭菌，或采用环氧乙烷、等离子体等其他方法。 采用快速卡式压力蒸汽灭菌器的灭菌器械，可不封袋包装，可不封袋包装，裸露灭菌后存放于无菌容器中备用；一经打开使用，有效期限不得超过 4 小时。 对不耐湿热、能够充分暴露在消毒液中的器械可以选用化学方法进行浸泡消毒或者灭菌。 在器械使用前，应当用无菌水将残留的消毒液冲洗干净。 根据采用的消毒与灭菌的不同方式对口腔诊疗器械进行包装，并在包装外注明消毒、灭菌日期。 一项不合格扣 4 分。 20 29 考核内容及评分方法 分值 得分 扣分原因 备注 一般诊疗用品的消毒 触未破损皮肤的器具用后应以清洁剂与水清洁。 若被血液、体液污染应在清洁的基础上使用含有效 250mg/L～ 500mg/L3 的消毒剂浸泡 30min 后再清洗擦干，干燥保存备用；不能浸泡的器具可在清洁的基础上用 75%乙醇擦试消毒。 接触未破损黏膜的器具用后应先清洗去污，擦干。 耐 高温的器具可选择压力蒸汽灭菌后清洁干燥保存备用；不耐高温的器具可在清洁的基础上采用 75%乙醇或含氯消毒剂 500mg/L 浸泡 30min 或过氧乙酸 1000mg/L 浸泡 10min～ 30min 后，清水冲净，擦干，干燥保存备用。 过管道间接与浅表体腔黏膜接触的器具可在清洁的基础上消毒灭菌。 耐高温的可采用压力蒸汽灭菌，在耐高温的部分可清洁后浸泡在含氯消毒剂 500mg/L浸泡 30min后，清水冲净，晾干、干燥封闭保存备用。 也可采用洗净消毒装置进行洗净、 80℃～93℃消毒、烘干自动完成，清洁干燥封闭保存备用。 分枝 杆菌、炭疽菌、气性疽性杆菌、 HBV、 HIV 等经血传播病原体污染器具应消毒一清洗一消毒，先采用含氯消毒剂 1000mg/L～ 2020mg/L 浸泡 30min～ 45min 后，清水冲净，擦干，耐高温的可采用压力蒸汽灭菌，不耐高温的部分可清洁后再次浸泡在含氯消毒剂 1000mg/L～ 2020mg/L 浸泡 30min～ 60min 后，清水冲净，晾干，清洁干燥封闭保存备用。 也可直接放置在洗净灭菌装置内洗净灭菌依次完成。 一项不合格扣 2分。 7 诊疗环境的消毒 口腔诊疗区域内应当保证环境整洁，每日对口腔诊疗、 清洗、消毒区域进行清洁、消毒；对可能造成污染的诊疗环境表面用时进行清洁、消毒处理。 （ 1）治疗区操作台：每个病人诊疗后用 %过氧乙酸或 5000mg/L 含水量氯消毒剂擦拭工作台面、灯柄。 （ 2）诊疗室地面：用 %过氧乙酸或 5000mg/L 含氯消毒剂拖擦。 （ 3）空气消毒：每日定时通风或者进行空气净化；要求空气中的细菌总数≤ 500cfu/m3。 在有人情况下可采用循环风紫外线空气消毒器、静电吸附式空气消毒顺进行消毒；无人情况下可采用臭氧消毒、紫外线消毒；也可采用喷雾消毒；不宜用甲醛空气消毒。 有消毒记录。 每 周对环境进行一次彻底清洁消毒，用消毒液擦拭或喷洒桌面，椅子、门窗、墙面、地面等，然后进行空气消毒。 一项不合格扣 4分。 7 30 检查组长： 检查人员： 考核内容及评分方法 分值 得分 扣分原因 备注 监测按《规定》要求进行各项消毒灭菌效果监测。 对口腔诊疗器械消毒与灭菌的效果进行监测。 灭菌效果监测采用工艺监测、化学监测和生物监测。 工艺监测包括灭菌物品、洗涤、包装质量合格；灭菌物品放置灭菌器的方法合格；灭菌器的仪表运行正常；灭菌器的运行程序正常。 采用包装方式或裸露方式进行压力蒸汽灭菌或者环氧乙烷灭菌的，应当进 行工艺监测、化学监测和生物监测，合格后方可投入使用。 使用中的化学消毒剂应当定期进行浓度和微生物污染监测。 （ 1）浓度监测：对于含氯消毒剂、过氧乙酸等到易挥发的消毒剂应当每日监测浓度，对较稳定剂如 2%戊二醛应当每周监测浓度。 （ 2）微生物污染监测：使用中的消毒剂每季监测一次，使用中的。