医院感染监测与控制制度

医院感染监测与控制制度内容摘要：

在肉汤中加入 3％ (W／ V)吐温 80，以中和被检样液的残效作用。 ③细菌菌落数检查： 用无菌滴管各吸取 ，置于 36177。 1℃、 28℃温度下各培养 3 天、 7 天，观察并计算菌落生长数。 每 ml 污染菌数 (cfu／ ml)＝（两块平板上菌落数稀释倍数） /（ 2） 使用中消毒液细菌菌落总数≤ lOOcfu／ ml，致病微生物不得检出。 无 菌器械保留液，必须达到无菌要求。 根据卫生部《消毒管理办法》、《医院感染管理规范》规定：一次性使用医疗、卫生用品进入医疗市场必须持有省级以上卫生行政部门的 “生产许可证 ”、 “卫生许可证 ”、及 “推销员证 ”。 并规定，一次性医用器具使用后必须经毁形和无害化处理，严禁重复使用和回流市场。 (1)采购 ①验核 “三证 ”，对各厂家设备条件、生产环境、产品声誉、技术力量等做到心中有数；推销证、定货合同、发货地点、货款汇寄帐号与生产企业必须一致。 ②确认每一批号的检验合格证、消毒日期、出厂日期、 有效期 (大小包装 18 均有 )。 (2)质检 ①不定期分批随机抽查库存不同时间一次性用品，送防疫部门作热源、灭菌效果等检测。 ②与厂方签约，检验费用由对方负责，不合格就退货并终止业务关系。 (3)库存 ①分门别类放置，详细登记造册，不随便搁置、堆放，避免阳光直晒、风吹雨打。 ②保持库房洁净，通风良好，温度、湿度相对恒定。 (4)消毒、毁形 核对发放数字，认真做好消毒毁形，统一定点回收。 毁形消毒可防止再污染。 易感人群监测制度 一、易感宿主 易感宿主即指易感人群，系指患有各种严重基础疾病、机体免疫机能低下的一类病人。 易感人群大致有以下几种情况： 、生理特点 (1)新生儿、婴幼儿及老年人 (大于 60 岁病人 )，前者因机体免疫功能尚未发育成熟，抗感染能力低下，极易获得院内感染，综合医院中曾有报道，新生儿感染人数占全院 ％。 在全国医院感染暴发流行事件中， 70％以上是新生儿、婴幼儿。 (2)大于 60 岁老年人群各器官、组织生理功能衰退，全身生理防御机能低下，极易导致院内感染，有人对大于 60 岁的 1600 例住院病人医院感染情况进行调查，发现患病率高达 ％，相当于医院感染发病率 3～ 4 倍。 (原发疾病 ) (1)造血、淋巴系统疾病 (如各类白血病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤等 )、各种癌症、肾功能不全、肝硬化、糖尿病等疾患都直接影响到患者体液及细 19 胞免疫功能，导致机体抗感染能力下降。 (2)脏器移植病人中，国外资料报道，肾移植有 35％的人并发尿路感染；心脏移植病人约有 56％的人先后出现 1～ 2 种医院内感染；骨髓移植病人感染率更是惊人，此类病人发生感染是综合多因素而导致的。 包括手术、内窥镜检查、动静脉置管、留置导尿、气管切开、人工呼吸机应用、血透、穿刺、引流等均可直接破坏人体的局部和全身免疫屏障，为细菌 进入人体、血、器官、组织内创造有利条件，细菌污染的器械更可直接将病原微生物种植于人体内，可直接导致感染。 目前我国抗生素的使用率远远高于发达国家，广谱、联合用药情况普遍存在，其结果使正常存在于人体体表、消化道内的正常菌群生态平衡破坏，导致内源性感染。 二、监测措施 ，应强化监测、保护措施。 、消毒、预防隔离措施。 ，综合治疗，提高患者免疫防御机能，保护人体正常微生物群的生态平衡，达到最大限度控制、 减少内源性感染发生的目的。 感染高危因素监测制度 医院内感染 (内源、外源性感染 )有下列几种高危险因素：侵入性诊疗操作、免疫抑制治疗 (化疗、放疗、激素等 )、抗生素大量应用。 一、侵入性操作 侵入性诊疗器械破坏了局部免疫屏障，为感染打开了门户，如泌尿道插管、动静脉插管等进入无菌组织、器官内进行治疗，一旦导致感染，即产生 20 严重后果，故这些诊疗器械属高危器械。 而一般呼吸道、消化道内窥镜检查如纤维支气管镜、胃镜、肠镜等均进入粘膜、上皮细胞完整的空腔脏器内进行诊疗工作，引发感染危险性相对较低一点，故属中危器械。 但如诊疗 中实施活检、肿瘤、息肉摘除术、电灼术，则应归于高危器械，这些诊疗操作已损伤粘膜乃至肌层，使器官组织的完整性破坏，也损伤了局部免疫防御机制，为此，感染危险性也随之增加。 侵入性诊疗操作中，尤其透析术、动静脉插管、引流术、内窥镜检查、泌尿道插管、气管切开、人工呼吸机应用等，极易引起医院内感染。 由于消毒、灭菌不严，无菌操作观念不强，常伴细菌污染或因有开放性创口、创面而易招致细菌定植。 在机体全身、局部抗感染免疫机能低下的情况下，更易发生各部位感染。 对各项侵入性操作需开展现患率监测，以便客观地判定某些操作感染发生的危 险度。 如要全面客观地评价各项侵入性操作医院感染的相关危险性，则应采取逐步回归统计学分析方法才能得出令人信服的结论。 二、免疫抑制治疗 恶性肿瘤疾病如各种实体瘤、血液、淋巴系统恶性肿瘤等，免疫应答过度表达的病人如牛皮癣、红斑狼疮、慢性肾病，以及各种感染中毒性休克垂危病人及脏器移植病人等，均需要接受各种免疫抑制疗法，如放射治疗 (直线加速器、钴 60 等 )、化学治疗 (细胞毒药物、抗细胞代谢类药物等 )及激素治疗等。 这一类治疗的共同弊端即为对机体抗感染免疫机能的严重损伤，如放疗、化疗对骨髓造血功能及网状内皮系统吞噬功能 抑制，使周围血中性粒细胞、巨噬细胞减少、抑制其抗体产生；杀伤增殖迅速的正常上皮细胞，尤对肠道粘膜柱状上皮的损伤，导致肠壁粘膜上皮坏死、溃疡出血，破坏了正常肠道抗细菌定植的免疫、机械屏障作用，为细菌易位洞开了门户，成为内源性感染发病机理。 类固醇类激素应用，尤其大量、持续应用，抑制正常肾上腺皮质功能，并促使肾上腺激素分泌降低，降低血管的通透性，抑制细胞吞噬作用，使 T细胞功能衰退，封闭淋巴因子、抗体的产生，从而抑制机体对炎症应答反应，抑制抗体及干扰素的活性。 21 三、抗菌药物应用：抗菌药物使用不当、滥用，与人体正 常微生态失衡导致内源性感染密切相关。 感染病原微生物监测制度 一、监测意义 ，对医院感染的监测、控制起到指导作用。 、消毒效果。 、感染环节，揭示传播途径，剖析感染的高危因素，是保护易感人群的重要依据。 ，是指导、评价抗生素合理使用的重要依据。 二、病原体特点 、厌氧菌及真菌、病毒、支原体、原虫等病原体，但 90％以上为条 件致病菌 (机会病原体 )，极大部分是原来人体正常的微生物群。 、葡萄糖不发酵阴性菌 (铜绿假单胞菌 )占极大多数，按菌株数量排列名列一、三位。 、厌氧菌的感染率正在增多，真菌中几乎 60％～ 80％的为白色念珠菌。 白色念珠菌在正常人体的口腔、肠道、阴道中存在，只有当广谱抗生素长期使用，机体免疫力下降时才导致菌群失调出现白色念珠菌感染。 厌氧菌以类杆菌、消化球菌、梭菌检出率增加。 型细菌感染：医院感染病原菌在机体感染后，受到体内 吞噬细胞、溶菌酶、补体、胆汁、尿素等的作用，接受大量抗生素治疗诱导，又受外环境中 22 各种消毒液的影响下，均可使其细胞壁缺损、丢失，形成 L 型菌，成为重症感染、 L 型菌所致败血症的误诊的主要原因，也是反复发作慢性感染患者中常见的一种耐药性极强的特殊形式的菌型感染。 三、病原微生物监测任务 (1)提高标本送检率。 临床医生必须在治疗前做到有样必采，并要求达到正确采样，尤在怀疑厌氧菌感染时更为重要。 (2)标本的正确采集与运送。 检验科技术人员深入临床第一线指导临床医师对各类标本的正确采集，探 讨标本最佳采集时间，以及运送、接种等注意事项。 (3)提供快速、准确的病原学诊断及药敏试验结果。 大力推广先进的微生物检验技术，减少繁重的人工劳作，广泛应用自动、半自动微生物鉴定系统和药敏测试仪，采用微量峰值法药鉴定，能准确测出MIC，此外应用 DNA 扩增仪，能作出早期鉴定，对危重病人可采用 “分级报告 ”方法，先报细菌涂片，初步培养，日后再报告完整的细菌鉴定和药敏结果。 建立细菌耐药性定期监测信息反馈制度，定期按地区、医院不同级别通报各自的医院感染菌株及耐药谱情况，指导临床合理用药， 改变经验用药的盲目性。 、报告和防患于未然 较短时间内在同一病区或于某一病人群体中连续发生数例同源病原体的医院内感染，称为医院感染的暴发，如其发生率超过本底感染发生率的 3 倍，称为暴发流行。 医院感染暴发流行不像甲肝、霍乱等那样有典型传染特征，因此，病区监控人员难以早期发现，但病原微生物检验人员熟悉全院各病区医院感染病原微生物的分布和变化。 常见感染病原体短时增多、新的耐药菌株出现以及罕见感染病原体的发现，必须进行流行病原体同原性鉴定，一般采用表型鉴 23 定 (血清、噬菌体、耐药谱、细菌素等 )，如有条件，开展质粒图谱、核酸内切酶图谱、核酸探针等基因分型方法鉴定，达到快速、特异诊断，对某些不易培养或费时很长的病原体，如病毒、厌氧菌等也不失是一种有效的方法。 ，提高学术研究水平及医院感染管理水平 (1)在全面综合性监测的基础上，逐步转入目标性监测，针对感染重点科室、多发部位的感染进行研究。 (2)要结合临床开展肠道正常菌群的动态监测，研究侵入性操作对肠道微生态平衡的影响，外科预防性抗生素使用对肠道微生态平衡的影响，围手术期用药在预防医院感染中的价值，选择性消化道去污染治 疗在预防医院感染中的意义等。 抗菌药物合理使用监测制度 抗菌药物广泛使用，破坏了人体内正常存在的微生物群与宿主 (人体 )的生态平衡，导致正常微生物群在定量、定位方面的生物学行为改变，由原不致病的或在特定条件才致病的机会病原体成为致病的病原体，引发内源性感染。 为规范抗菌药物的使用管理，特制定本监测制度，请各临床医师遵照执行。 一、抗菌药物使用率监测 高抗生素使用率是抗生素不合理使用的标志之一。 世界卫生组织 (WHO)倡导的抗生素使用率为 20％～ 30％，本院要求抗生素使用率控制在 20%～ 30%以内。 二、抗菌药 物使用合理性的监测 针对医院的抗生素使用率，从适应症、剂量、疗程、预防用药等方面分析，揭示不合理使用的原因及程度，可作为教育医务人员的资料。 三、外科系统科室预防用药监测 24 对临床抗生素使用监测，还需从治疗用药、预防用药两大部分监测分析。 目前抗生素预防应用中存在不少问题，尤其在外科，术后预防用药几乎占100％，对药物的选择、剂量、疗程、联合用药指征的监测分析，发现不少弊端。 不少临床医生试图用抗生素来弥补手术操作中的缺陷。 术后盲目、长期给药只会起到破坏宿主与正常菌群的生态平衡的作用，增加内源性感染的机会。 因此 ，应对之进行严格监测，尽量避免使用抗菌药物。 四、根据医院感染病原菌、药敏谱监测临床用药的合理性 ，各部位常见病原菌、药敏谱不一，即使同类细菌，其药敏谱也完全不一样，用药前必须做到心中有数，应急情况下凭临床经验用药无可非议，但当细菌培养出来后，应该及时修正用药方案。 ，病情轻重程度不一，用药习惯不一，既往用药史不一，因此医院内甚至病区内医院感染菌种、株、耐药谱也不完全一致，对此也应进行监测。 ，应监测临床各科用药 方案的正确性、合理性。 感染暴发控制措施 一、加强教育，提高医务人员控制医院感染的意识，及时发现暴发的苗头。 二、加强医院感染重点科室、部门的监测和建设，如新生儿室、 ICU 病房等，做到布局合理。 三、健全消毒隔离措施，确保消毒灭菌效果。 四、尽快查明感染源，采取相应的治疗措施，减少死亡率。 五、加强行政管理，成立紧急抢救领导小组，组织抢救、调查和善后工 25 作。 疫情仍未控制时，当机立断，关闭病房，以免暴发流行进一步扩大。 感染控制制度 一、消毒：指采用物理、化学方法杀灭或消除外环境或传染媒介上除芽孢以外的 病原微生物及其他有害微生物，达到无害化的一种方法。 灭菌：指采用物理、化学方法杀灭一切微生物的措施。 二、清洁工作规定 主要运用物理清除、洗涤、去污的方法，清除病原微生物环境储源，去除物体表面的大部分细菌及潜在的病原微生物，保持洁净、干燥的环境，切断传播途径，避免发生因接触被病人病原体污染的地面、墙面及病房内的物品而产生的接触性感染，或因病人分泌物、排泄物、血液、体液形成气溶胶固体、液体、微粒产生空气传播。 (设备 )的清洁、除污： 采用清洁消毒剂清除其表面的血液、粘液等有机物及大部分病原微生物 ，确保消毒、灭菌质量。 清洁措施十分重要性，因为各类消毒剂无论高水平、低水平消毒，其消毒效果都将受到有机物污染的影响。 ： 医院内废弃物有生活垃圾及医疗污物，主要为后者。 诊疗、护理和卫生处置而产生的病人的血、体液、分泌物、排泄物、检验标本、污染敷料、布类制品、针筒、输液器、引流管 (袋 )、各种导管、一次性手套、手术标本、切除的病变组织器官、术中血液、体液及病原体污染的外用盐水，成为传染疾病的主要传染源，不妥善处理将导致医院内感染的暴发流行，带来严重的社会公共卫生问题。 因此，必须严格执行医 院感染管理规范。 (1)医疗污物分类、统一收集。 (2)初步浸泡消毒、全封闭运送，防止医源性污染，尤其是病人血液、体液、排泄物的污染，根据传染性及危害性，。