医保中心相关工作制度

医保中心相关工作制度内容摘要：

20 十二、工作流程图 风险 ○ 1 ★★★★★ 风险 ○ 2 ★★★★★ 风险 ○ 3 ★★★★★ 转诊转院、异地安置患者或家属 持报账所需资料 有关工作人员当面初审：是否符合报账要求； 所带资料是否齐全、 资料齐全、符合报账要求的，收下资料并开出回执单 不能报销者，当面说明理由，并退回所有资料 资料不者齐，当面一次性告之所缺部分 所缺资料补齐后 告知 按医保相关政策入网络进行审核、结算并制作基金拨付单 稽核股长复审 送财务股进行拨付 主任审核签字 业务档案整理归档 21 零售药店协议认定制度 一、责任单位 基金征缴和稽核股、财务股、医保审核股。 二、责任人 股 长负责制下，分管岗位工作人员具体负责。 三、权力行使依据 《转发〈关于印发（实行医疗保险协议零售药店管理指导意见）的通 知〉的通知》（岳市劳社〔 2020〕 77 号）； 《关于印发〈岳阳市城镇职工基本医疗保险协议零售药店认定标准〉的通知》（岳市医险〔 2020〕 49 号）； 《关于加强协议零售药店准入管理的补充规定》（岳市医险〔 2020〕89 号）。 四、受理（适用）范围 有《药品经营企业许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》、《营业执照》；并经食品药品监督管理部门、工商行政部门年检合格的非个体零售药店。 五、申报条件 能遵守国家有关药品管理和经营的法律、法规和标准，严格执行物价行政部门规定的药品价格政策，近两年在工商 、药监、物价部门检查中没有违法乱纪纪录； 具有一定经营规模，营业场所面积不少于 40 平方米，周围环境整洁，无污染物，营业、办公、生活等区域分开，营业场所宽敞、整洁，营业用货架、柜台齐备，销售柜组标志醒目； 能保证基本医疗用药供应，提供 24 小时昼夜服务，所缺药品能在 22 24 小时内配齐； 具有与所经营药品相适应的药师以上技术职称的人员，并保证营业时间内至少有一名药师在岗；其他上岗营业人员必须有经地级以上药监部门颁发的培训合格证或上岗证； 单位所有正式职工参加了所有的社会保险；合同制工人都签订了有劳动行 政部门鉴证的劳动用工合同，并为其缴纳了所有社会保险金； 承诺不经营药品以外的日常生活用品、化妆品、食品； 承诺能按照基本医疗保险业务要求配置必须的应用设备（包括电脑和 POS 机等），具有熟悉的操作人员和相应的操作场所； 营业场所内没有违法、违规广告，没有设置坐堂医师，没有采取有奖销售、附赠药品或礼品方式销售药品； 购进药品执行进货检查验收制度，有合法票据，并建立产品进货台帐；销售药品建立有销售台帐。 进货台帐与销售台帐保存期限不得少于2 年； 未购进、销售假劣、过期、失效药品； 1营业员 熟悉所售药品的性能、规格及用途，能正确介绍药品的性能、用途、用法、用量、禁忌及注意事项，防止差错事故发生； 1营业场所有明示服务公约，公布监督电话和设置顾客意见簿。 六、申报材料 零售药店申请医保协议管理的报告； 《药品经营许可证》和《营业执照》正、副本复印件； 零售药店法人代表的身份证复印件； 零售药店人员分类名册； 药士以上人员技术职称证明材料，其他上岗营业人员的培训合格证或上岗证、健康体检证； 23 零售药店人员参加社会保险的证明材料。 七、办理程序和时限 在每年规定的受理审 批期间，医保 中心 接受零售药店协议管理申请，受理岗位在 1 个工作日内对零售药店的申报资料进行审核，分下列情况做出处理：①申请资料齐全，并且符合法定形式，予以受理；②申请资料不齐全或者不符合法定形式的，当场退回申请人，并允许补充资料后重新申请；③申请的药店不符合办理条件的，退回资料并说明不予受理理由； 分管负责人 在确认申请资料符合规定后，在 10 个工作日内对门店情况进行实地考察，签具初审意见，并将相关资料转给基金征缴 股 ，核定药店员工参加社会保险情况，并督促其参加社会保险。 将相关纸质资料报主任同意，分管局长、局长 审批 ； 基金征缴与稽核股 在 2 个工作日内通知申请人签定医疗服务协议，与市医保处信息科联系 并办理开通医保个人帐户刷卡业务的手续。 八、监督检查 基金征缴与稽核股 应建立协议零售药店准入台帐，并将准入审批资料进行存档； 分管 主任 、 主任 应对审批资料进行严格审查。 九、责任追究 按照《关于印发〈岳阳市劳动和社会保障局机关工作人员有错与无为责任追究实施细则〉的通知》（岳市劳社〔 2020〕 47 号）执行。 十、岗位风险 业务不熟练，对申请材料是否齐全、是否符合法定形式没有进行认真审查。 （★★★） 未当场一 次性告知申请人要补充的全部资料。 （★★★） 进行现场考察，审批单位应当指派 2 名以上人员参加。 （★★★） 24 未认真核实申请单位工作人员参保情况。 （★★★） 对于是否符合协议管理标准审核把关不严。 （★★★） 十一、风险防范措施 严格按照《岳阳市城镇职工基本医疗保险协议零售药店认定标准》办理审批准入。 加强政策学习和业务培训，提升工作人员的业务素质和水平，落实岗位责任制。 建立监督岗位，做到一事多岗多审。 十二、工作流程图 25 向医保 中心征缴稽核股提交相关申请资料 有关工作人员初审 申请协议管理报告、单位情况表、药品经营许可证、工商营业执照、职工花名册及参保证明等 零售药店向医保中心提出协议管理申请 资料是否合格 补齐相关资料 分管 副主任 提出意见 是 两名或以 上工作人员上门考察 分管 主任 审定 基金征缴 与稽核股 核实药 店人员参保情况 分管局长 局长审 批 签订医疗服务协议 市 基 础信息科按审批权限开通医保网络 基金征缴与稽核股 对协议管理药店的药品及诊疗项目进行匹配审核 财务股 按照服务协议的规定，按月对刷卡费用进行审核、结算 否 风险① ★★★ 风险② ★★★ 风险③ ★★★ 风险④ ★★★ 风险 ⑤ ★★★ 零售药店开展刷卡业务 审核资料是否真实有效，是否完整齐全 复审资料的有效性，提出意见 再审资料的有效性，确定是否签订医疗服务协议 26 医保参保人员意外伤害认定制度 一、责任单位 区 医疗 中心审核股 二、责任人 股 长负责制下，分管岗位工作人员具体负责。 三、权利行使依据 《岳阳市城镇职工基本医疗险实施办法》（岳政发〔 2020〕 35 号）。 《关于将意外伤害医疗费用纳入大病互助费支付的通知》（岳市劳社〔 2020〕 29 号）； 《岳阳市本级城镇职工意外伤害医疗保险实施细则》（岳市医险〔 2020〕 29 号） 四、受理（适用）范围 全 区 参保城镇职工和居民 五、申报条件 凡因年迈行动不便、因病（如高血压、低血压、 骨质疏松、脑血管意外后遗症等）和确实不可预料原因导致的无第三方责任的意外伤害，住院医疗费用（不含门诊费用）属可支付范围。 因工伤、生育、自残、自杀、他伤、犯罪、酗酒、吸毒、宠物致伤、交通医疗事故等原因造成意外伤害发生的医疗费用不属支付范围。 六、申报材料 《岳阳市基本医疗保险意外伤害住院审批表》。 门诊病历、辅助检查结果。 入院记录。 其它有关证明材料（如 120 出车记录，公安现场处置记录等）。 27 七、办理程序和时限 符合意外伤害政策在住院 3 个工作日内由伤者或家属填写情况自叙 ,单位盖章证 明。 医院医保科核实病情作出认定。 医保中心审核股 根据上述资料复审。 八、监督检查 每月根据医院上传数据对意外伤害住院病历进行抽查，进一步核实情况。 对受伤情况有可疑的，进行现场审核。 九、责任追究 按照《关于将意外伤害医疗费用纳入大病互助费支付的通知》（岳市劳社 [2020]29 号）和《劳动保障监察条例》的有关条款执行。 十、岗位风险 参保人故意将不属于医保支付范围内的伤害提交申请。 （★★★★） 医疗机构不按实提供有关医疗文书。 （★★★★） 医保经办部门违规准入。 （★★★★） 意外伤害认定初审把关不严，资料申报不齐未及时纠正，造成工作出现失误。 （★★★★） 十一、风险防范措施 加强对申请资料的审核把关。 认真复核意外伤害认定的相关资料，如对医院意外伤害住院病历进行核查等，保证申请资料齐全、伤情清楚。 现场审核。 对受伤情况有可疑的，要安排两人以上到现场审核，调阅相关病历资料，查询受伤经过情况，询问患者受伤情况，及时排查疑点。 对提供治疗的医疗机构进行政策宣传，防止有关医疗文书造假。 28 十二、工作流程图 ★★★★ ★★★★ ★★★★ 伤者（本人、家属、单位）提出意外伤害医保支付申请 接诊医院出具有关医疗文书上，填写《审批表》中受伤原因及伤情病历，医保科盖章。 异地受伤就诊时按要求复印有关医疗文书上，医 院。