重症医学科技术操作规程制度

重症医学科技术操作规程制度内容摘要：

物必须经灭菌处理，置管操作应在严格的无菌技术下进行。 （ 2）置管过程应加强无菌技术管理。 （ 3）加强临床监测，每 日监测体温 6次，查血象 1次。 如患者出现高热、寒战，应及时寻找感染源。 必要时，取创面物培养或做血培养以协助诊断，并合理应用抗生素。 （ 4）置管时间一般不宜超过 3天 ，一旦发现感染迹象应立即拔除插管。 253 第五章 漂浮导管的应用 第一节 概念 血流动力学监测是指在床旁利用气囊漂浮导管经外周静脉插入心脏右心系统和肺动脉进行心脏和肺血管压力以及心排出量等参数测定的方法，监测及指导危重病人的治疗及防止并发症发生。 SwanGanz 气囊漂浮导管长 110cm，每 10cm 有一刻度，距管端 1cm 处有一可充胀气囊，气体容量为。 导管尾部经 —— 开关连接 —— 注射器，用以充气囊。 导管顶端有一开口，为肺动脉压力监测开口，距离端 30cm处，为右心房容量压力监测开口，在距顶部 4cm 有一热敏电阻探头，用于测定心脏每分输出量，随着科技的不断进步，目前已开始使用五腔气囊漂浮导管。 第二节 适应症及禁忌症 漂浮导管临床主要适应症： 1)急性心肌梗死后血流动力学指标的连续监测； 2)心源性休克、非心源性水肿，体外循环后流失的平衡处理； 3)判断机械呼吸； 4)血管活性药物治疗； 5)血液透析和辅助循环的疗效； 6)心脏外科术后血流动力学不稳定和心功能不全的药物疗效观察等。 254 相对禁忌症 1）全身出血性疾病尚未控制 2）恶性室性心律失常尚未控制 3）原有完全性左束支传导阻滞，新近出现不完全性右束支传导阻滞或 PR间期延长 4）急性或亚急性心内膜炎 5）活动性风湿热、心肌炎 6）近期有体循环或肺循环栓塞 绝对禁忌症 导管经过的通道上有严重的解剖畸形，导管无法通过或导管的本身即可使原发疾病加重。 如：右心室流出道梗阻、肺动脉瓣或三尖瓣狭窄、肺动脉严重畸形等。 第三节 漂浮导管的置入方法 穿刺 法，经锁骨下静脉或颈内静脉置人漂浮导管。 穿刺成功后协助医师沿套鞘送人漂浮导管至上腔静脉，将远端腔联接好压力换能器并校零，将气囊充气，导管顺血流向前缓慢推进，监测压力曲线变化，直至 PAWP波形出现，立即放气。 妥善固定漂浮导管，拍床边胸片以明确导管位置。 切开法，选用肘部较大的静脉，以肘正中静脉最多见。 穿刺部位一般选择右侧颈内静脉，这是漂浮导管操作的最佳途径，导管可以直达右房，并发症少，容易成功。 研究发现行机械通气，经颈内静脉途径插管时要站在患者的头端，受呼吸机管道的妨碍．操作往往比较费力，对气管切开者也不适宜。 经锁骨下静脉途径则没有这些问题，而且管道同定也较经颈内静脉途径方便、稳妥、便于护理。 255 256 第四节 通过漂浮导管可获得的参数及特点 压力参数： 右房压、肺动脉嵌顿压、肺动脉压 流量参数： 心输出量 氧代谢参数： 混合动脉血标本 计算获得： 心排出指数（ CI）、外周血管阻力（ SVR） 肺血管阻力（ PVR）、左室心搏功指数（ LVSWI） 右室心搏功指数（ RVSWI）等。 SwanGanz导管置入长度 穿刺部位 到肺动脉的距离 颈内静脉 4055cm 锁骨下静脉 3555cm 股静脉 60cm 右肘前窝 60cm 左肘前窝 80cm RAP波形： 三个正向波和三个波谷 257 正常值： 平均压为 26mmHg RVP波形： 波峰高大 正常值： 1528/28mmHg，是导管推进过程中重要定位标志，有导致室性心律失常的危险。 PAP波形： 具有动脉压的特征 正常值： 1530/612mmHg 收缩压 30mmHg： 轻度肺高压 258 60mmHg： 中度肺高压 90mmHg： 重度肺高压 PAWP波形 : 类似右房压波形 正常值： 812mmHg 5 mmHg： 体循环血量不足 18mmHg： 即将出现肺淤血 30mmHg： 肺水肿（心源性） 259 1． PAWP是 SwanGanz导管可测量的特征性参数 2． 由于肺循环是一个相对低压力的系 统，并且没有血管瓣膜，理论上讲有如下的相关性 3． PAWP PVP LAP LVEDP PAWP ：肺动脉嵌入压； PVP：肺静脉压； LAP：左心房压； LVEDP：左心室舒张末压。 4． 有可能通过右心导管监测左心的压力改变，从而了解左心的功能变化。 260 漂浮导管 压力波形示意图261 1． 各部位压力正常值及参数改变的临床意义 正常值 ：右房压 (RAP)为 2一 6 mmHg，右室压 (RVP)为15— 28/28mmHg；肺动脉压为 1530/612 mmHg，平均压 (PAP)为 18— 20 mmHg，肺动脉楔嵌压 (PAW P)为 8— 12 mmHg；心输出量 (C0)为 4— 8 L/min。 若 PAWP5 mmHg，表示体循环血容量不足，若 18mmHg，提示即将或已出现肺瘀血；若 30mmHg，则已出现肺水肿。 2． 波形变化 ① 导管移位的波形变化。 若监护仪上肺动脉压力波形消失而持续出现肺动脉楔压波形，则说明导管移位入小的肺动脉分支并嵌入其中，应立即调整导管位置，因为导管长时间压迫可致肺梗塞和肺出血。 ② 管腔周围血栓形成的波形变化。 若监护仪上肺动脉压力曲线振幅减小或呈直线，则管腔周围可能有血栓形成，此时 应及时将血栓抽出而禁忌冲洗导管。 3． 零点校正①传感器位置。 传感器的高度应与腋中线第Ⅳ肋间水平一致。 ②校正零点时，首先将冲洗液管路通向患者的一端关闭，然后将其开放与大气相通，直到监护仪上出现 “0” 或 “zero is ok” ，随即将冲洗管液路恢复原状。 ③每 8 h 校正零点 1次，患者体位改变后应及时校正零点， 以保证各监测数值的准确性。 4． PAWP测量 定时监测 PAWP值。 测量、记录后应立印放出球囊气体，一般持续充气时间不能 5 min ，气囊充气最大量≤ 1． 5ml， 以防止球囊充气过久过多而压迫损伤肺小 动脉，发生肺小动脉破裂及肺栓塞等并发症。 PAWP值发生误差的原因：①测不到 PAWP，见于导管没有达到适当嵌楔部位、充气不足或气囊破裂，必要时在 x光下定位；② 测压错误：导管和换能器位置或压力定标不准确，导管漏气和管内有空气或凝血块，可使压力偏低；导管碰到肺动脉壁，进入肺小动脉分支和充气过多，导致测压结果偏高。 5． CO测定的注意事项 测压前调节零点，冲洗各管腔；每次注射冰盐水的量、温度及推注速度应保持一致，一262 般抽取 10ml4℃灭菌冰盐水，在 10s内恒速推入，以提高准确性。 临床上可采用连续测量 3次求其平均值。 测量 PAWP和 CO时，应在呼气相进行，同时停止使用 PEEP，如不能停用 PEEP，则暂降低 PEEP5cmH2O。 6． 监测生命体征严密监测神志、心率、心律变化，及时准确记录生命体征及出入液量，发现异常及时告知医生。 第五节 导管维护 1．固定导管于适当位置 置管成功后立即固定导管及外鞘以防其脱落。 注意导管在体外的刻度，以了解其在体内的深度；检查三通开关位置是否正确，以免引起出血、空气栓塞等不良后果。 2．严格遵守无菌原则 皮肤插管处换药 1次 /d，保持局部清洁、干燥、无菌。 输液管、延长管、三通接头 、肝素锁等要每天更换，各项操作严格遵守无菌操作规程。 3．肺动脉管、右房管每小时以 2ml肝素液冲洗，防止血液凝固，冲管时严防气泡进入，保持通畅而又不影响连续肺动脉压监测。 由于动脉压力高，为防止血液回流至传感器或导管内，要随时检查压力袋的压力保持在300mmHg，一旦管腔堵塞无回血不宜勉强冲洗，应边冲边回抽或拔除导管，以免引起肺内栓塞。 同时要注意导管在体外的刻度。 以测定其在体内的深度。 注意观察压力波形．确保导管正常位置，若示波器 PAP压力曲线振幅减弱或呈直线，则导管周围可能有血栓形成，此时应及时将血栓抽出而禁 忌冲洗导管。 第六节 并发症的预防及护理 1． 出血：术后观察 12h有无渗血或血肿形成。 2． 感染：应注意观察局部皮肤有无红肿。 有无渗血及分泌物，如有敷料浸湿或被污染应随时更换，及早发现263 感染征象，如发现高热、寒颤等表现，排除其他感染灶后怀疑是导管污染所致时，应立即拔出导管，并做导管终端培养。 可常规使用抗生素 35d。 3． 导管移位：置管完毕，立即将导管缝合于穿刺部位，避免其移位；导管保留期间，更换体位时，动作要缓慢，不可过度牵拉管道。 4． 气囊破裂：术前检查气囊的完整性，术后注意充气量要适度，充气速度不宜过快。 当出现充气或 排气时丧失阻力或腔内流出血液，常提示气囊破裂，应予拔出更换。 5． 肺梗塞及肺出血、气体栓塞：测量肺动脉压不宜过频，其间隔不宜 lh；气囊充气不宜过快，充气量不应过多，应严格按照导管说明所建议的充气量充气，充气后的气囊在肺动脉内保持的时间不宜过长，应控制在 15s内，测量完毕后，立即放气。 6． 气胸、血胸或纵隔血肿：经锁骨下静脉穿刺插管是中心静脉最常用的途径之一，若损伤胸膜顶或肺尖则可能引起气胸，损伤锁骨下动脉可致颈根部形成较大血肿、血胸或纵隔血肿。 故锁骨下静脉穿刺应密切观察胸部体征变化，必要时作 x光胸透以排除并发症。 7． 留置导管时间：在病情平稳的情况下应尽早拔管，以防导管周围血栓形成。 一般留置导管时间为 3d为宜。 留置时间越长后往往有压力波低钝，脉压差变小，但冲洗及回抽均通畅，考虑为导管尖端有活瓣样血栓形成所致。 8． 血栓形成和栓塞：导管周围的血栓形成可堵塞插入导管的静脉，栓子进入肺循环可引起肺栓塞。 应注意抽血后导管的冲洗，定期肝素生理盐水冲洗，有栓塞和休克等高凝状态的病人则需用抗凝治疗。 9． 心律失常：加强心电监护，一旦发生心律失常，立即报告医师，需缓慢移动（退或进）或轻轻转动导管，或放气后退出 1520cm，待心律失缓解后再 重新推进。 264 10． 高度警觉导管气囊破裂：气囊充气测肺楔压时将针筒与导管充气口保持锁定状态．放气时针芯经自动回弹且回缩．容积与原来充气体积一致，否则说明气囊已破裂，切不可再充气测肺楔压，尽早撤管谨防气囊碎片脱落。 11． 拔管的护理：拔管过程中也有并发症的危险，如瓣膜损伤、心律失常、导管打结和出血，因此拔管时应在心电监护下进行，拔管后局部加压止血，常规剪一端导管做细菌培养。 第六章 连续心排出量的测定 第一节 概念 心排血量（ CO）指心脏每分钟将血液泵至周围循环的血量，心排血量的监测反映整个循环系统的状况，包括心脏机 械作功和血流动力学，了解前、后负荷、心率、心肌收缩力。 连续心输出量（ CCO）监测是利用特殊的肺动脉导管，每间隔 3060s就测得一次 CO值。 该导管装有一个低能加热器，通过循环式开关间断向右心室血液中释放 ，距导管顶端 4cm的快反应温度感受器测得肺动脉血的温度变化，电脑根据热稀释原理算出连续结果的平均值。 CCO可用于血容量输注和血管活性药输注的监测，能早期发现心功能的改变。 第二节 正常值及意义 正常值 CO： ； CI： m2； CI减少：组织低灌注 状态； CI L/min m2 ： 心源性休克 高动力性心衰（甲亢、贫血）时； 心输出量仍可高于正常。 265 第三节 操作方法 连续温度稀释法心排血量测定： 单次间断注射温度稀释法 CO测定具有较好的重复性和准确性，但会增加病人的容量负荷，在重症病人，每小时注射 10ml 液体测量 CO，每天就增加 729ml容量，对严格限制容量的人是不适宜的，根据 Fick原理，冷和热均可作为指示剂，连续温度稀释法是根据血温变化的原理来连续测定心排血量的。 该方法在相当于右心室部位嵌入一热释放器，在安全范围内连续地按非随机双侧序列 将热能释放入血，经右心室血液稀释后，随右心室收缩，血液流到导管顶端，在该处血温由于血液稀释而下降，通过温度传感器产生一系列电位变化，从而计算出肺动脉血流速度和心排血量。 但间断法测定 CO温度变化为 0． 05℃ ，而连续法测定CO温度变化幅度只有 ℃ ，温度信号很容易在背景噪声中检出。 Yelderman研制了 PA 导管和信号检查系统，从而使连续温度稀释法心排血量测定用于临床。 环绕肺动脉导管的温度释放器有“开”和“关”两种状态，在“关”的状态，没有热能释放入血，而在“开”的状态，温度释放器以 量。 “开”和“关”状态通过仪器内自控装置进行调节。 导管和仪器连接后， 15min内即显示第一次心排血量测定值，以后每隔 30s显示一次新的测定值。 注意事项： 开机前先预热 2030min，开机后 56min即可显示 CO，。