透析室护理质控手册

透析室护理质控手册内容摘要：

有编号。 透析器、血路管预冲时按程序进行。 严格执行一人一巾一带，内瘘穿刺时碘伏消毒两次，面积大于 8 8CM，深静脉留置导管，每次透析完毕必须换药。 病人上机后，要做到机上无杂物，桶内无污水，床铺整洁。 透析机表面保持清洁，无血迹、污渍，透析结束后整理床 单元，用反渗水加含氯消毒液擦拭机器表面，用反渗水清洗 A、 B液接头，机器进行程序消毒。 水处理设备有每日运行记录，砂罐、活性炭罐每日反冲一次，树脂罐每两天再生一次。 每周消毒配制透析液容器，每三个月消毒整个水路并有记录。 每月更换水滤芯并有记录。 透析用水合格率 100%。 每周对透析水进行游离氯水硬度监测， 每月进行透析液溶质浓度监测， 每年进行水质测定。 配制透析液，必须经两人核对，并有双签名记录。 每天下班前，检查水路、电路并关好开关。 水处理系统 :每两年更换反渗膜。 每月底取反渗水 ,透析液做细菌培养，若指标不达标，应查明原因并作相应处理，重新取样送检。 每日循环风消毒 2次。 无 菌物品 按 规 定放置，摆放有序，无过期物品。 透析中需 要 使 用的药品，如促 红 细 胞生成素、肝素等，应在治 疗 时 配制 且 现 用现配。 冰箱内不 允 许 放置杂物。 透析区应划分普通病人治疗区和隔离病人治疗区，感染病人应实施隔离分区、分机透析。 工作人员上岗前及每年进行一次体检合格。 医护人员进入血液净化室需穿工作服，戴帽、口罩、手套、换鞋，洗手，换患者操作必须更换手套。 病员及必需的陪床人进入室内，须更 换拖鞋或戴鞋套。 血液净化室的床单执行一人一单使用，有污迹随时更换。 血液透析前病人常规进行乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体等筛查；传染病人固定床位、专机透析，并采取相应的隔离、消毒措施。 血液透析机一人一用一消毒，并有运转、消毒记录。 透析器、管路一次性使用。 每月进行一次透析用水和透析液的质量监测，透析液菌落总数≤ 200cfu∕ m1,内毒素＜ 2Eu/mL。 透析用水菌落总数≤ 200cfu∕ m1,内毒素＜ 1Eu/mL。 对使用中的消毒液和医务人员手每季度监测一次。 透析室空气必要时进行细菌培 养。 细菌菌落总数≤ 500cfu∕㎡ ,并记录，不合格重新消毒后再监测。 、病床单元每日 含氯 消毒液擦拭，地面湿式清扫 2次，清洁卫生工具明确标识，分开使用。 透析前查对病人、检查透析器、管路有无破损，透析机运转是否正常。 严格执行血液透析机的操作程序及各种血管通路的操作规程，发现机器报警及时寻找原因并处理。 正确执行医嘱，根据医嘱选择透析方案，治疗前了解病人体重、饮食， 24小时尿量，服药情况，瘘管有无堵塞。 透析过程中严密观察病情变化，并详细记录治疗全过程，并发症的表现及处理，观察机器的运转情况。 透析前测患者体重 ,生命体征一次并记录 ,透析过程中 ,常规透析病人每小时测血压、脉搏一次；危重病人每 1530分钟测血压、脉搏一次，透析结束后，测体重、 BP、 P、 R一次，记录实际脱水量。 无肝素透析者，要了解贫血、出血倾向，严格观察动脉压、静脉压变化，防止体外凝血。 输血病人执行输血查对制度，做好登记，输血过程中注意严密观察 病人病情。 治疗过程中注意观察管道连接及固定是否可靠，透析器、管道有无破裂、漏血，穿刺部位有无渗血。 1 动静脉内 瘘 的 自我护理。 深静脉留置导管的自我护理。 干体重的自我评估。 按时上班， 坚守岗位 ，急诊听班随叫随到。 1及 时记录透析中生命体征、透析机监测内容及上下机时间。 项目齐全、准确、无涂改，二人核对签全名。 分 值 15 10 10 20 30 10 5 标 准 一处不符合扣 1 分，一处未落实扣 3 分 护 士 扣分理由 总分 14 继续教育登记表 科室： 月份 姓名 学习形式 学习内容 项 目 编号 学时 学分 备注 ① ② ③ ④ ⑤ Ⅰ Ⅱ 备 注 ： 学习形式： ①科内学习（ A 业务学习 B 操作培训Ｃ病例讨论） ②院内学习（ A 业务学习 B 操作培训） ③院外学习④院外进修 ⑤其他（包括发表的论文、会议交流的文章、专著等） 凡填写③④⑤针对个人填写学习内容、项目编号等。 学时、学分按继续教育学分管理条例如实填写。 15 星级护士月考核 表 科室： 考 核 内 容 标 准 分 姓 名 、语言、行为规范等（一项不符合要求扣 1 分） ，包括未托盘、未戴口罩、头花 8 、 HCV\HBV\HIV 的检查方能予以透析，检查未完善即为其透析，缺一项扣操作护士 1 分。 5 4 小时内使用。 使用完的透析器管路及时销毁并记录，缺 1 项扣 1分。 10 机表面、地面的消毒清洁工作， 每日 84 消毒液拖地。 每 班透析结束后机外 壳 500mg/L含 氯 消毒剂擦拭消毒 如有血迹、污迹等 1 次扣 1 分。 并填写运转、消毒记录，缺 1 次扣 1 分。 5 ， 严格执行一人一巾一带。 接触血液操作戴防护手套且一人一 用一 更换， 缺 1 项扣 1 分。 5 ，每周考核时未掌握扣 10 分，缺 1 项扣 1 分 10 ， 透析过程中密切观察患者病情变化、抗凝剂使用量及效果监测。 配制透析液须两人核对并有双签名记录。 缺 1 项扣 1 分。 透析前测患者体重、生命体征一次并记录，透析中常规病人每小时测血压、脉搏 1 次；危重患者每 15－ 30 分钟测 1 次。 透析结束后，测体重、生命体征 1 次并记录。 缺 1 次未记录扣 1 分。 15 、护理工作程序及操作规程、杜绝差错发生。 （ 发生差错造成后果扣 5分，未造成后果一项不符扣 1 分。 患者向护士长及科主任（科内投诉）扣 3 分，向医院投诉扣 5分，向医院投诉致赔偿的扣 10 分。 10。 熟悉内瘘护理规范、干体重并告知患者动静脉内瘘的自我护理、深静脉留置导管的自我护理及其他注意事项、饮食、活动等宣教内容。 患者有一项不知晓扣 1 分。 10。 （要求参加者一次未参加扣 1 分） 6 ，或完成专科护士各项工作。 （一项不符合要求扣 1 分） 5 ，参加医院年度考试合格。 （一次考试 不合格扣 2 分，未参加考试扣 5 分，院外一等奖奖 5 分，二等奖奖 4 分，三等奖奖 3 分；院内一、二、三等奖分别奖 2 分） 6 ，缺一项扣 1 分。 5 总 分 （月休息天数大于或等于 10 天以上者，该月无评星资格） 100 16 科 月星级考核 及考勤 表 星 级 姓名 人 数 分数 星 级 姓名 人 数 分数 姓 名 出勤情况 假别 起止日期 日数 备注 总 计 备注： 全勤 天，缺勤 天，出勤率 %。 17 安全护理质量考核标准 类别：安全护理合格率≥ 95% 90 分合格（表 5） 科 室： 时间： 年 月 检查单位： 签名： 项目 制度及措施 人员及 环境要求 药品管理 急救物品 抢救技术 物品消毒 及处理 教学 管理 检查 内容 安全护理制度健全，落实到位。 护士知晓护理紧急风险预案，“危急值”报告制度及工作流程。 执行护理不良事件登记、报告制度；护理缺陷登记本填写规范。 认真执行“三查七对”制度 ，对患者施行两种以上识别方法，住院及急诊观察患者使用“腕带”，每日查对医嘱并有记录。 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，由转抄和执行者签名确认，并需两人核对后，方可执行。 准确执行医嘱，保证临床用药安全。 严格执行手术核对制度，防止手术患者、手术部位、手术方式发生错误。 工作人员衣帽整洁，熟悉七步洗手法，掌握个人防护知识和方法。 病室清洁干燥，无障碍；抢救病室物品放置规范，设施合理。 对患者进行安全知识指导，提供安全的环境。 常备注射药品定点分类存放，标签醒目，每周清理，无过期药品。 口服药应保留原始包装。 毒、麻、一类精神药品专柜上锁，专人、定数管理，有交接班及使用登记本。 用后及时记录并补充。 10%氯化钾等高浓度药品应专柜 存 放，标识醒目。 药物过敏试验应带急救盒（抢救用药及用物），并向患者宣教注意事项。 特殊药物：按要求管理。 急救物品做到“四固定”， 性能良好，处于备用状态。 护士抢救技术规范熟练。 急救物品完好率 100%。 急救车用物齐全，性能良好；急救用物应在消毒灭菌有效期内。 急救药品无破损、浑浊、变质、过期，有专人管理，每周清点并记录；用后及 时补充并上锁管理。 各科室有护理紧急风险预案，护士知晓应急程序。 有重点护理环节的管理措施 (如输血、输液、管道护理及药物不良反应等 )。 有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。 有压疮风险评估与报告制度，正确实施预防压疮有效护理措施。 各类物品按要求分类处理， 规范使用锐器盒。 各项治疗严格遵守无菌技术操作规程，实行一人一针一管一带一巾一消毒。 出院患者及时进行终末消毒处理，并登记。 学生、进修生实习期间，应在注册 护 士的指导下进行工作，严格执行《护士条例》 相关规定。 应得分 25 分 5 分 20 分 25 分 20 分 5 分 扣分标准 一处不符合扣 1 分，一处未落实扣 3 分 科 室 扣 分 理 由 18 安全护理 质量考核分析 类别：安全护理合格率≥ 95% 90 分合格（表 5） 科 室： 时间： 201 年 月 检查单位： 签名： 时 间 年 月 存在问题 原因分析： 整改措施： 19 透析室护理质量考核表 时间： 年 月 日 检查单位： 签名 项 目 布局设施 透析室管理 水处理室管理 治疗室 管理 消毒隔离 业务综合管理 健康教育 服务质量 护理 文书 考核 内容 布局：血液透析室应单独设置，按功能严格划分区域明确，布局合理： ① 清洁区包括治疗室、水处理室、透析间。 ② 半清洁区设有医护办公室、储藏室、更衣室、接诊室。 设普通病人透析间及隔离病人透析间。 透析室设备：透析室应设有冷暖设备、血液透析机、水处理机、透析床单位、中心供氧、吸氧装置、血压计、抢救车、循环风、。