血液透析净化中心护士手册

血液透析净化中心护士手册内容摘要：

护士的行为规范。 2．热情接待进行血液透析治疗的患者，态度和蔼，有问必答，安排好在指定床位、指定机器治疗，保证血液净化护理工作有序开展。 3．严格执行“三查七对一注意六执行”，严格无菌操作流程，专科操作熟练敏捷。 4 坚守工作岗位，保持良好的应急状态，保证各种应急措施到位，保证治疗中如若出现相关并发症时的及时救治。 5．抢救药品、物品定期检查补充，机器设备保持良好状态， 25 保证治疗及时、安全和顺利。 6．定期巡视患者，注意透析治疗过程中的病情变化，发现问题及时采取措施或汇报医师。 7．加强健康教育，做好患者心理疏导，尽量减轻患者痛苦。 8．各种各类废弃物严格按照有关规定处理。 第 3 章 血液净化中心护理核心制度 一、危重患者抢救制度 1．发现患者病情变化时，护理人员应立即实施必要的救治， 同时通知医师，并配合抢救。 2．参加抢救的护理人员分工协作，迅速、正确执行抢救医嘱和操作规程。 3．护士执行口头医嘱时应复诵一遍，确认无误后方可执行； 执行后及时记录执行时间、药品剂量、给药方 法；抢救结束后由医师及时补写医嘱于医嘱单，并填写在病历上；抢救结束时所用药品的空瓶经 2 人核对后方可弃去。 4．严格观察病情变化，及时报告医师并准确记录。 26 5．全面评估患者，根据患者存在的护理问题，落实各项护理措施，并及时做好记录。 6．严格执行交接班制度，每班之间详细交接病情、抢救经过、各种用药及护理问题与措施。 7．各种抢救物品、药品、器械用后及时清理、消毒，物归原位，处于备用状态。 二、分级护理制度 分级护理是根据对患者病情和自理能力的评估，给予不同级别的护理，并做出相应的标记， 以保证患者得到及时有效的观察、治疗与护理。 1．特级护理 (1)严格观察病情变化，监测生命体征。 (2)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 (3)根据医嘱，准确测量出入量。 (4)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管道护理，实施安全措施。 (5)保持患者的舒适和功能体位。 (6)实施床旁交接班。 2．一级护理 27 (1)每小时巡视患者，观察患者病情变化。 (2)根据患者病情，监测生命体征。 (3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 (4)根据患者病情正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。 (5)提供护理相关的健康指导。 3．二级护理 (1)每 2 小时巡视患者，观察患者病情变化。 (2)根据患者病情，监测生命体征。 (3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 (4)根据患者病情．正确实施护理措施和安全措施。 (5)提供护理相关的健康指导。 4．三级护理 (1)每 3 小时巡视患者，观察患者病情变化。 (2)根据患者病情，监测生命体征。 (3)根据医嘱，正确实施冶疗、给药措施。 (4)提供护理相关的健康指导。 三、查对制度 （一）医嘱查对制度 28 1．处理医嘱后，应做到班班查对。 （长期医嘱是否转抄至各种卡片上；临时医嘱的执行情况；每日白班医嘱及新患者医嘱由治疗班查对，下午班临时医嘱及新患者医嘱由晚班查对；晚班医嘱由夜班查对，夜班医嘱由次晨办公室护士查对。 ） 2．处理医嘱者与查对者均须签全名。 3．临时医嘱要记录执行时间并签字，对有疑问的医嘱必须问清后方可执行。 4．抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，待医师确认无误后，方可执行。 保留用过的空安瓿，经 2 人核对后再弃去，并及时请医师补写所下达的口头医嘱。 （二）服药、注射、输液查对制度 、注射、静脉滴注前必须严格执行三查七对三注意。 (l)三查：备药前查、备药中查、备药后查。 (2)七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。 (3)三注意：注意疾病与药名、剂量与年龄及服药后反应。 2．备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，安瓿针剂有无裂痕，有效期和批号如不符合要求或标签不清者不得使用。 3．摆药后必须经第二人核对后方可执行。 29 4．易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史，使用麻醉、剧毒、精神药品时，要经过反复核对，用后保留安瓿，用多种药物时要注意有无配伍禁忌。 5．发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，方可执行。 （三）输血查对制度 1 查采血日期：血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无裂痕。 2．查输血单与血袋上标签的姓名、血型、血袋号及血量是否符合。 3．查患者床号、姓名、住院 号、血型、血袋号及血量是否符合。 4．输血前交叉配血报告须经 2 人核对无误后方可执行，并签全名。 5 输血完毕，有反应者应保留血袋以备必要时送检。 同时填写输血反应报告单上报护理部。 6．输血时，注意观察反应，及时向医师报告处理。 （四）饮食查对制度 1．每日查对医嘱后，由中班以饮食单为依据，核对患者床头饮食卡，核对姓名、床号及饮食种类。 30 2．发饮食前查对饮食单与饮食种类是否相符。 3．开饭前在患者床前再次查对一次。 （五）手术患者查对制度 1．术前准备接患者时，应查对患者床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及 部位（左、右）。 2．查对手术名称及配血报告。 术前用药、药物过敏试验结果等。 3．查无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。 4．凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱布、器械的数目是否与术前数目相符。 5．手术取下的标本应由护士与手术者核对，并置于有固定液的适当容器内，填写病历检查单送检。 （六）供应室查对制度 1． 准备器械包时，应按照要求配置器械，查对品名、数量、质量及清洁度，并标明有效日期及器械包准备者签名。 2． 发器械包时，要查对名称．消毒日期及灭菌指示剂。 3．收回器械包时，要查对数量、质量及清洁处理情况。 四、值班与交接班制度 ，值班人员应严格遵照医嘱和 31 护士长安排，对患者进行护理工作。 2．交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重患者记录，重点巡视危重患者和新患者，并安排护理工作。 3．病房应建立日夜交班薄。 接班人必须将患者总数、出入 院、死亡、转科、手术和病危人数，新患者的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况，送留各种检验标本数目；常用毒麻药品、急救药品和其他医疗器械与用品等情况，记录交班薄，向接班人交代清楚后再下班。 4． 晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重患者和新患者病情诊断以及与护理有关的事项。 5．早晚交班时日夜班护士应详细阅读交班薄，了解患者动态，然后由护士长或主管护士陪同日夜班护士重点巡视患者进行床前交接班，交班者应给下一班做好必需的准备，以减少接班人的忙乱。 第 4 章 血液透析护理常规 一、血液透析护理常规 1．严格无菌操作原则，防止血源性传染病及各种感染。 32 2．在饮食护理上，规律性血液透析患者给予充足热量、优质高蛋白 [1. 2~1. 3g/(kg． d)]、低钾、低磷饮食。 3．透析前应评估患者临床症状、血压、体重及血管通路状态，评估透析使用物品信息及机器设备性能完好。 4．取舒适体位，卧位为主。 5．透析过程护理 (1)参数设定：根据血液透析治疗方案，合理设置超滤率、温度、电导度、特殊透析液配方 ( Ca2+、 K+)等，选择合适的透析器和管路。 (2)抗凝剂使用：评估抗凝剂的使用情况，既往有无出血和透析器凝集现象，合理使用抗凝剂。 有出血倾向者采用特殊抗凝方法或无肝素透析，按照治疗需要设定生理盐水冲洗时间及冲洗 量，密切监测静脉压、跨膜压，出现透析器及管路凝集时及时更换。 (3)顺血流方向正向预冲透析器和管路，排尽气体。 生理盐水冲洗量不少于 lOOOml。 (4)巡视机器运转情况、血管通路情况及体外循环情况，设定机器治疗参数安全范围，监测动静脉压力及跨膜压等变化。 及时汇报病情变化，根据医嘱调整超滤率等治疗参数。 33 (5)每 小时监测生命体征，必要时测定血糖及透析前后电解质。 (6)重视患者主诉．及时发现透析相关医疗、护理、技术等并发症，并处理。 6．透析后护理 (l)透 析治疗结束时治疗参数及效果达标，并使用生理盐水全程回血。 (2)内瘘血管以弹力绷带压迫止血，松紧以压迫后能触及动脉搏动为度，压迫时间为 l520min，听诊内瘘杂音是否良好。 (3)正确处理透析后医疗废弃物，并符合感染管理要求。 7．在健康教育方面，告知患者血液透析原理、透析过程中可能发生的问题及预防和处理方法，血管通路的居家护理以及饮食、用药、运动、并发症管理的知识和技巧。 二、血液灌流护理常规（急性中毒） ，有相关意外发生预案，保证治疗过程安全有效。 2．操作前评估患者生命体征，有无血压下降、呼吸困难、面色苍白、发绀等症状。 观察有无意识障碍、烦躁不安、神志恍惚等临床表现。 询问患者或家属中毒原因，评估中毒物质种类及 34 中毒程度，选择合适的血液灌流器材料、型号及血液灌流治疗时间。 参与并协助血管通路建立，评估治疗机器设备和急救设备性能是否完好。 3．血液灌流过程护理 (1)参数设定：根据血液灌流治疗方案，合理设置血流量、治 疗时间及灌流器型号等。 (2)抗凝药物使用：查看血常规、凝血三项结果，了解患者有无皮肤黏膜发绀、呕血、咯血、便 血等，以决定抗凝药物剂量和用量。 密切监测静脉压、跨膜压，出现血液灌流器凝集时遵医嘱及时更换。 (3)顺血流方向正向预冲灌流器和管路，排尽气体。 冲洗量不少于 3000ml，并在过程中使用肝素盐水浸泡密闭循环。 注意观察有无灌流器小颗粒溢出，预防意外事件发生。 (4)巡视机器运转情况、血管通路情况及体外循环情况。 采 用保温措施，及时汇报病情变化，根据医嘱调整治疗参数。 (5)使用心电监护，每 小时监测生命体征，必要时测 定血糖及电解质，有条件者监测毒物和毒品的血药浓度。 (6)重视患者及家属主诉，必要时给予吸氧、吸痰、舒适体位等基础护理，及时发现相关医疗、护理、技术等并发症，并及 35 时、尽早处理。 4．血液灌流后护理 (1)治疗结束时参数及效果达标，使用一定量生理盐水回血 并注意预防血栓栓子脱落。 (2)进行血管通路导管护理，保持清洁干燥、位置正确和功能良好。 (3)正确处理治疗后医疗废弃物，并符合感染管理要求。 5．在健康教育方面，告知患者及家属血液灌流原理、治疗过程中可能发生的问题及预防和处理方法，告知血管通路的维护以及相关并发症治疗的知识。 鼓励家属正确对待患者，给予患者心理支持。 三、颈内（股）静脉单针双腔留置 导管置管术护理常规 1．穿刺置管前护理 (1)评估患者生命体征，了解病情、意识状况，有无发热、感染、气胸等现象。 评估患者的全身水负荷，是否有水肿，眼凹陷等情况。 评估穿刺处（颈部或腹股沟）皮肤是否完好，有无血肿、炎症或瘢痕等。 协助检查肝肾功能、出凝血时间及凝血酶原时间等。 36 (2)介绍穿刺置管的目的、方法，患者家属签署知情同意书， 充分告知可能的并发症及处理预案和方法。 (3)穿刺置管当日给予充足热量、优质高蛋白 [ ~(kg． d)]、低钾、低磷饮食。 水负荷过多者控制水的摄入。 (4)观察情绪反应，给予心理疏导，减轻焦虑、恐惧。 2．穿刺置管中护理 (1)协助患者摆放体位。 颈内静脉：仰卧位，肩下垫软枕，头部偏向穿刺处的对侧。 股静脉：备皮，仰卧位，膝关节微屈，臀部稍垫高，髋关节伸直并稍外展外旋。 (2)密切观察生命体征。 (3)遵守无菌技术操作原则，协助消毒及穿刺。 (4)对颈内静脉置管患者，在置管后听诊呼吸音，防止术后并发症，如血气胸等。 3．穿刺置管后护理 (l)尽可能保持导管长时间通畅并功能良好，指导患者取合 适的体位，避免过度牵拉，以免导管扭曲、受压或脱出。 (2)定时用肝素盐水冲洗导管，如导管阻塞，切不可强行冲 洗，避免将血栓冲入血管。 (3)保持穿刺部位清洁、干燥，透析前穿刺置管处消毒，结 37 束后更换无菌敷料并包扎固定。 （ 1）教育患者置管后保持导管使用寿命的重要性，勿作为一般输液通道。 （ 2）注意保持导管置入处干燥和周围皮肤清洁，切勿弄湿局 部，造成感染，必要时应及时换药。 (3)宜穿着宽松内、外衣裤，有晃动情况应重新粘贴固定。 避免到人多的公共场所，以免拥挤造成导管被牵扯移位。 (4)导管的管夹、橡皮塞维持关闭，勿自行开关调整，松脱时可能造成感。