等级医院评审员工应知应会手册81p

等级医院评审员工应知应会手册81p内容摘要：

答：在开具住院证时，与病人和 /家 属解释住院的理由、治疗计划、治疗的预期结果、初步估计的住院费用和其他有助于病人及其家属做出住院决定的信息。 术前谈话、各类知情同意书都能体现病人或家属参与治疗决策。 病人或家属放弃抢救或进一步治疗，如何处理。 30 答：对病重或病危患者，给予家属或法定 代理人《病重、病危告知书》，与病人或家属详细地解释病情，病人或家属坚决放弃抢救或进一步治疗，必须在《患者 /家属拒绝或放弃治疗 /检查知情同意书》中签名。 在什么情况下需要对患者履行书 面知情同意手续。 答：（ 1）有创操作、检查、治疗和手术：如手术、麻醉；创伤性的检 查和治疗 ，如血管造影、骨髓穿刺、各种内突窥镜检查等。 （ 2）高风险服务：如输血及液制品；化疗；放疗。 （ 3）新业务及新技术。 （ 4）临床试验。 （ 5）需要患者 /家属了解其病情、治疗方案、并发症、风险等相关情况：如入院 72 小时谈话；术前谈话；病危告知或病情发生明显变化。 （ 6） 大于 200 元的材料。 （ 7） 部门规定的须给予知情同意的其他情况。 患者需要实施紧急抢救又无法签署知情同意书应如何处理。 答：紧急抢救但无法取得患者意见，又无家属或关系人地场 ，且病情不允许等待时，应由专科主管医生提 出医疗处置方案，并在 病历上写明紧急处 31 理的必要性，由专科医师和参加医师签字，并 报告科主任，由科主任报医务科（正常工作日）或行政总值班（夜间、双休日及节假日）批准。 如何更好地开展知情同意工作。 答：（ 1）主动学习知情同意和告知相关能力与技巧。 （ 2）学习知情同意制度并遵照执行。 （ 3）用患者 易的语言和方式履行告知义务。 （ 4）在患者完全理解的情况下履行书面同意手续。 （ 5）知情同意告知的内容要详尽，使患者和家属有足够的的信息并对诊疗方案做出决定。 （ 6）应对患者提出的意见予以确认，并记录于病历中。 （ 7）进行医患沟通、履行知情同意时，应该注意保护患者隐私。 开展临床试验有哪些具体要求。 答：（ 1）有规范的研究方案和风险处置预案，并有第一责任人签字确认。 （ 2）有论理委员会并以 投票方式获得批准的记录。 （ 3）有受试者的知情同意签字文本。 32 1你在工作中遇到患者或家属要投诉，你该怎么处理。 答：医院投诉接待实行“首诉负责制“。 如果碰到投诉患者， 首先要耐心跟患者或家属进行沟通，对于无法当场协调处理的，接待的部门或科室应当主动引导投诉人到相应的职能科室。 具体如下： （ 1） 门诊病人、住 院病人医疗争议到医务科。 （ 2） 对后勤服务的投诉到总务科。 （ 3） 对医德医风的投诉到政工科。 第二章 患者安全目标 住院患者施行唯一标识管理，唯一标识是指。 答：住院 号 在工作时如何确认患者身份。 答：患者身份确认必 须至少使用二种身份标识：住院 号和姓名，对清醒患者让患者自己陈述姓名，不应该说“你叫，对吗。 “。 床号不能作为患者身份确认。 有腕带条码、条码标签及扫描仪设备的科室，在执行治疗 33 时需扫描条码确认。 有疑问时应及时澄清。 在给药过程中应进行哪些查对工作。 答：（ 1）必须严格执行三查七对，以确保正确 的药物给予正确的患者。 三查：给药前、给药中、给药后。 七对：姓名、病历号、药名、剂量、浓度、时间、方法。 （ 2）配置前检查药品的质量：有无变质、变色、浑浊、絮 状及容器裂痕，效期和批号，标签模糊不清或缺损勿使用。 （ 3）配置后检查药物的性状有无浑浊、絮状、沉淀。 （ 4）凡需做过敏试验的药物，在试验前应详细询问过敏史。 试验结果应由执行者和复查者双签名。 试验结果应由执行者和复查者双签名。 阴性者方可使用。 （ 5）给药时必须确认患者身份、询问有无过敏史、核对过敏试验结果、对患者 /家属提出的疑 问须澄清后方可执行、药物标签及腕带条码双重核对后给药。 医技科如何做好患者身份核对工作 答：检查 /治疗或标本接收前，核对患者身份和检查 /治疗项目，检查或 34 操作者主动与患者交流，确保正确的检查 /治疗给予正确的患者。 输血前核对内容包括哪些。 答：（ 1）交叉配血单上受血 者姓名、住院 号是否与住院首页相符。 （ 2）交叉配血单上受血者姓名、住院 号、血型是否与血袋上的标签相符。 （ 3）交叉配血单上供血者的卡号、血型、血量、血袋号是否与血上的标签相符。 （ 4）交叉配血单上受血者的血型是否与血常规报告单上 的血型相符。 （ 5）交叉配血单上受血者和供血者的血型是否相符。 （ 6）交叉配血结果。 口头医嘱在什么情况下可以使用，如何执行。 答：口头医嘱只有在紧急抢救的情况下使用，执行者须复述一遍，无误后方可执行，空安瓿经二人核对后方可丢弃。 医生必须在开出口头医嘱后 6小时内输入电脑。 医师对哪些手术患者术前必须做手术部位标记。 哪些情况下不需要做手术标记。 35 答：（ 1）对涉及双侧、 多重结构、多平面部位的手术 /操作时，主刀医生在术前用不褪色记号笔对部位进行标记，医院统一标记记号为“ Y 或手术切口线”。 如：左右侧 脑、眼、耳、鼻腔、胸壁和肺、左右肢体（包括指、趾、关节等）、肾、附件、脊柱等。 （ 2）下列情况可不做手术部位标记：单器官手术、介入治疗患者操作前未决定穿刺部位、牙科手术牙齿能在牙片上标记的、经中线进入腔镜手术或操作、原发病灶清晰可见、能通过术前即刻影像 获得手术病灶定位、危及生命需 立即手术时、移动患者进行标记会影响安全或手术结果等情况。 手术部位标记应由谁完成。 答：由主刀或一助在术前完成，标记时邀请患者参与。 什么是手术核查。 答：手术核查：是由具有执业资质的手术 医师、麻醉医师和手术室护士三方分别 在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前， 共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 术前预防性抗生素应在什么时间使用。 答：切皮前 1 小时内使用。 36 1手术风险评估包括哪些内容。 有什么意义。 答：手术风险评估是由手术医生、麻醉师、巡回护士在手术前评估患者的 ASA 分级、手术切口种类及手术持续时间而确定的术后切口感染风险等级。 1你在工作中是如何降低院内感染发生的。 答：洗手。 1哪些情况下必须进行充分有效的洗手。 答：接触病人前后；手被污染时；进行有创操作、戴无菌手套之前；护理同一病人时 ，从病人身体的污染部位转到清洁部位操作之前；接触病人体液、敷料、粘膜，如处理痰杯、便盆、尿壶和导管之后，即使双手未被明显污染；处理污染物品、接触病区医疗器械 /设备之后；脱去手套之后；穿脱隔离衣前后，离开隔离区域时；被怀疑或已证实暴露于炭疽杆菌之后。 1消毒型擦手剂可完全替代清水肥皂洗手吗。 答：不能。 当手上沾有明显的血液、体液、分泌物时，直接使用消毒型擦手会影响杀菌效果，因此应先使用肥皂液洗手。 1临床危急值的处理程序是什么。 答：由检查科室电话通知患者的主管医生 /护士： 37 （ 1）通知科室的员工在 专用本上记录通知日期、时间、患者姓名、病历号、检查项目及结果、接电话的医生 /护士姓名。 （ 2）接听电话者在专用本上记录接收日期、时间、患者姓名、病历号、检查项目及结果、通知科室员工姓名，并立即报告患者的主管医生。 （ 3）医师处理后必须在病程录上记录。 1如何预防坠床 /跌倒。 答：（ 1）护理部在患者入 院、病情及用药变化时对患者跌倒 /坠床的风险进行评估并记录。 （ 2）高危患者（总分≥ 4 分）有警示标识。 护理部执行相关防护措施。 （ 3）各临床科室、医技科室及转运工人在看到患者有坠床、跌倒警示标记时，要予以关注 ，给予必要的帮助如上下检查床时给予搀扶、拉上床栏等。 1不良事件的定义。 答：不良事件 (Adverse Event)： IOM 定义：伤害事件并非由于原有疾病本身，而是由于医疗行为造成患者身体受到伤害、需住院治疗或由此导致住院时间延长，或在离院时仍带有某种程度的失能、甚至死亡。 1不良事件的报告流程。 38 答：观察到或被告知发生异常事件的医务人员： （ 1） 准确地收集与事件相关的资料。 （ 2） 联系主管医生。 （ 3） 通知部门负责人。 （ 4） 根据要求填写异常事件报告单。 （ 5） 在病历上记录以下内容： a 病情变化（仅限于看到的和听到的）； b 已 通知的相关人员和时间； c 随后的处理情况。 （ 6） 在下班前，亲自将完成的异常事件报告单交给部门负责人或医院总值班。 （ 7） 将报告在 24 小时内交给医务科 /护理部。 1对发生的重大医疗事故争议，医院须在几小时内上报卫生 行政主管部门。 答： 6 小时内。 医务人员给患者使用约束具有哪些注意事项。 39 答： （ 1）为患者实施约束时，必须有礼貌地对待患者，保护患者隐私，为患者提供一个安全、舒适的环境，以利于患者有效地得到治疗。 （ 2）向患者和家属讲明使用约束具的目的和必要性。 （ 3）正确使用所有的约束具，并在发生火灾或其它紧急情况 时易于取下。 （ 4）患者出院时除非必须，应解除约束具，以免对患者造成伤害。 （ 5）定期接受正确使用约束具及如何护理约束患者的教育。 第三章 医疗质量管理与持续改进 我院 医疗 质量管理组织结构是什么。 答：医院质量管理组织由院科两级组成。 医院层面有医疗质量管理 委员会、 医疗安全管理委员会、护理质量管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、 输血 管理 委员会、 医学继续教育管理委员会、合理使用抗生素管理委员会、设备管理委员会、 药事管理委员会 、伦理委员 会 等。 科室质量管理的组织是怎样组成的。 40 答：每个科室有质量管 理小组，科主任为组长（第一责任人），科室有质量协调员，科室成员为 小组成员。 医院规定的质量改进方法是什么。 答： PDCA（ Pplan 计划， Do 执行， Ccheck 检查， Aact 行动）。 QCC（ Quality Control Circle）品管圈。 请说出你知道 的 常用质量改进工具。 答： 流程图 用于流程改进时； 鱼骨图（又称因果图） — 用于分析一种问题的产生可能由多种原因造成（一果多因）。 头脑风暴法（又称脑力激荡 法） — 用于小组讨论时，小组成员无限制的自由联想，集思广益，其目的在于产生新观念或激发创新设想。 你科室在质量管理方面做了哪些工作。 答：（ 1）科室在常见病、多发病及高风险领域建立质量监测指标（每个人要说得出科室质量监测指标）， 来主动发现医疗过程中存在的问题； 41 （ 2）疑难危重病历讨论、重大手术术前讨论； （ 3）科室病历质量检查； （ 4）对上述领域发现的问题，定期运用 PDCA 进行改进。 目前你科室正在做哪些质量改进工作（项目）。 请具体说明。 你在该项目中承担了什么角色。 答：要求每位员工必 须熟悉科室目前正在开展的项目。 你在项目中担任组长。 协调员。 资料收集。 第四章 院感管理 利器盒使用注意事项： 加盖使用，装载不超过 3/4，一次性使用。 收集内容：针头、穿刺针、缝针、刀片、破损体温计、备皮刀、带血针筒等。 医护人员锐器损伤的处理： 答：医务人员被污染利器刺伤后 — 立即挤出污染血液 — 肥皂液 /流水清洗 — 生理盐水冲洗粘膜 — 75%酒精 /%碘伏消毒，包扎 — 填写医疗锐器伤报 42 告单 — 科主任 /护士长签字 — 院感 科（ 24 小时 *7 天 ）处理。 垃圾分类处理流程 ①生活垃圾 —— 黑色垃圾袋 —— 由环卫部 门处理 ②医疗垃圾 —— 黄色垃圾袋 —— 湖州世纪清医疗固体废物处理中心处理 患者食物中毒报告程序： 答： （ 1）病人中毒：报告主管 医师或责任护士 — 留取标本 — 报告防保 科、总务科、医务科 — 填写异常事件报告单并在病历中记录。 （ 2）员工中毒：报告防保 科 /行政总值班 — 填写异常事件报告单。 被服的管理： 答：（ 1）被血液、体液污染的，或被传染性病人（如 MRSA、梅毒、疑似SARS 等）使用过的被服应放置于黄色塑料袋内，扎紧袋口，外贴隔离标志，送至洗衣房，并尊循先浸泡消毒，后清洗的原则。 （ 2）损坏 /破旧的被服应挑 出，且置于单独的袋内，送返洗衣房。 （ 3）掉在地上的清洁被服，须送洗衣房重新清洗。 （ 4）被服的装载不应超过运送车向的高度。 43 洗手与卫生手消毒的原则： 答：（ 1）当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染，应用肥皂液和流动水洗手。 （ 2）手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。 什么情况下应该洗手： 答：（ 1）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移。