消化内镜中心临床技术操作规范

消化内镜中心临床技术操作规范内容摘要：

3．吞服胶囊内镜后至少 2h 内不能进食和饮水， 4h 后可进少量饮食，检查全部结束后即可正常饮食。 4．从服用 M2A 胶囊内镜到排出前，患者应避免接近任何强力电磁源区域，如 M2A或无线电台。 检查期间应让患者每 15min 确认一次记录仪上部的绿灯是否闪烁，以确保系统正常运行。 如果绿灯停止闪烁，嘱患者记录下当时的时间并及时与医师联系。 5． 8h 后，首先断开传感器与记录仪间的连接口，然后连同数据记录仪和记录仪电池 包一起卸下记录仪腰带和阵列传感器，再断开电池包与记录仪间的接头。 6．通过连接线下载储存在数据记录仪中的图像资料，送工作站观看、诊断并打印报告，下载过程需。 在 RAPID 工作站视频区能够观看 M2A胶囊内镜在检查期间所摄取的图像，可选择 1~25帧 /s 的播放速度。 播放方式有自动、快进和慢进，此外还有后退播放视频、暂停播放、图像捕捉和创建略图等功能。 这些图片和短片可在普通电脑的 Windows 媒体播放器中播放，亦可通过电子邮件发送进行远程会诊。 【并发症】 主要的并发症是胶囊内镜滞留于消化道的狭窄 近侧，有些狭窄可事先预测，有些则是无法估计到的。 滞留率约为 5%，滞留于狭窄近端的胶囊在该处不断翻滚，多数能自行通过狭窄处，仅不到 1%的患者须通过外科手术取出。 滞留主要发生于未经诊断的克罗恩病、非甾体抗炎药（ NSAIDs）所致的蹼以及缺血性狭窄等。 胶囊内镜滞留往往不产生任何症状，只是在回放读片时被发现。 这时如出现短暂腹痛往往提示胶囊内镜正通过狭窄段。 数天后可经腹部平片了解胶囊内镜是否自行通过，如仍未通过狭窄段，则应考虑外科手术取出胶囊内镜并切除病变肠段。 结肠镜检查 结肠镜检查是诊断和治疗大肠疾 病的安全、有效、可靠、简便的方法之一，不但可明确钡剂灌肠 X 线检查未能明确的病变，而且能取活检做病理检查，并对某些大肠疾病进行治疗。 广泛开展此项检查，可提高早期大肠癌的发现率，还能对癌前期病变和大肠息肉及时治疗。 【适应证】 ； 、便秘、腹痛、腹胀； ； ； ； ； 些良性病变为除外恶性变； ，为了除外其他部位有无伴发性病变； ； ； ，大肠息肉摘除后随访；。 【禁忌证】 、腹膜炎。 、肺、肾、肝及精神疾病。 ，应慎行结肠镜检查。 ； ； 、衰弱、严重腹痛、低血压者，最好 待病情稳定后再行结肠镜检查；。 【术前准备】 .，介绍“患者须知”，争取患者配合。 3d 少渣饮食，检查前 1d 流质饮食，检查日上午禁食。 检查前晚泻药清肠或清洁灌肠。 现在有更简便的清肠方法，可根据不同要求按说明书使用。 、冷光源、括检钳、注射针、圈套器、高频电发生器、细胞刷、吸 引器、润滑油等。 【操作方法及程序】 分双人操作或单人操作法。 一、双人操作法： ，常规 做肛门指检，除外肛门狭窄和直肠肿物。 ，即视野中见到肠腔才能插镜，否则要退拉一下再找腔。 ，如乙状结肠、降结肠交界处，脾曲、肝曲；找肠腔如有困难，可根据见到的肠腔走行方向行滑行插人，一般滑行插人 2}cm 左右即现肠腔；如滑进很长距离仍不见肠腔，应该退镜另找方向再插镜。 ，若有剧烈疼痛，切忌盲目滑进和暴力插镜。 ，有时虽见到肠腔但仍不能进镜，相反有时会退镜，这时要退镜并钩拉取直 镜身、缩短肠管，使结肠变直，锐角变钝角，再通过。 若插人仍有困难，可改变患者体位或腹壁加压，避免传导支点和阻力的产生。 ，插入成功。 20～ 40cm。 ，但重点应在抵达盲肠后退镜时进行，应按先近端后远端的顺序进行。 2～４块，立即放人 4%甲醛 (10%福尔马林溶液 )，并贴好标签。 二 、单人操作法： （一）操作的基本姿势 患者基本上采取左侧卧位，原则上检查医生站在其身后。 将内镜监视器摆放在便于术者观看的位置。 通常放在患者的头部上方。 仍可使用传统的双人操作法的位置。 为了便于检查，应使用操作空间较大的检查台。 左手放在与胸平行的高度握住内镜的操作部，右手握住距离肛门 20～ 30cm 处的内镜镜身软管。 （二）缩短肠管与取直镜身 在内镜插入过程中，保持内镜镜身呈相对直线状态，避免使肠管伸展，在缩短肠管的同时推进内镜，这是结肠镜得以顺利插入的基本要领。 如果能够保持内镜镜身的直线状态，就可以直接将手部动 作传递到内镜的前端而无须任何多余动作。 一般来说，这种边保持直线镜身和缩短肠管，边插入镜身软管的 “ 镜身取直缩短肠管法 ” ，是可能完全控制内镜的大肠。 在弯曲处适当地调节肠腔内气体量（气体要少。 ）和退镜操作，易使角度直线化（锐角转钝角）。 在结肠镜插入时，弯曲的消除方法是操作成功的重要因素之一。 在弯曲处，按照镜身取直缩短法的原则，将伸展的肠管缩短到最短程度，并保持镜身的直线状态。 二 . 单人操作法的插入技巧 适当保持肠管壁与内镜前端之间的距离极为重要。 应保持一定的距离，应缓慢退镜至前端不退出的位置，保持足够的距离，再 慢慢地一点一点地推进内镜。 当穿过肠壁的皱褶后，向管腔走行的方向稍稍旋转内镜，即可插入前方的肠管。 如果内镜的前端触到了肠管的内壁，画面则是全红的一片，将无法辨认内腔的位置。 勉强插入，患者会感到疼痛难忍，甚至会有肠管穿孔的危险。 操作过程中应尽可能少地注入空气，通过捕捉如皱褶的外形、粘膜表面的颜色等一些极细微的变化来辨别内镜的前进方向至为重要。 三 . 操作注意事项 在插入过中应始终记送气不要过量，送气过量会使肠过度扩张，导致肠管弯曲的部位形成锐角，并且送气过多会引起肠管扩张给患者带来痛苦，致使肠管缩短操作困难。 当 肠管急峻弯曲插入困难时，为了寻找肠腔而不断送气，常常会导致深部的肠管发生更为强烈的弯曲和扭曲。 送气过量会使患者的肠管象一只吹足了气又被扭曲的气球。 最后使操作医生陷入难以操作进镜的地步。 送气量只要能达到使医生从粘膜皱襞方向判断出肠管的走向的程度即可。 在操作不顺利时，反倒应该多使用空气抽吸法和向后退镜法，或者用手按压腹部和变换患者体位的方法为好。 但送气量过少，对整个肠管的弯曲程度和正确的走向是难以判断的。 【注意事项】 、腹胀、腹部压痛，若无异常。 10min 后即可离 去。 : 、腹胀、肝浊音界消失，应立即做腹部 X 线透视，如肠下有游离气体即为消化道穿孔，应立即外科手术。 ，应详细描述阳性病变的部位、范围、大小、形状等，并解释检查结果。 【并发症】 发生率为 %～ %，最常见为乙状结肠穿孔，结肠穿孔一旦确诊应立即手术。 腹腔外穿孔一般不须手术，予以禁食补液，抗感染治疗， 1～ 2 周后穿孔会自行愈合， 腹膜后及皮下气肿可自行吸收。 发生率为 %，大部分经镜下止血和保守治疗可获痊愈。 也称不 完全穿孔，较少见，一般不须特殊治疗，会自行愈合。 一般为检查刺激所致，无特殊意义，能自行缓解。 结肠镜检查对心血管影响极其轻微，原有严重冠心病或心律失常者应慎重施行。 大部分与术前应用镇静或麻醉剂有关，一旦发生应立即复苏治疗。 内镜逆行胰胆管造影检查 (ERCP ) 内镜逆行胰胆管造影（ Endoscopic retrograde cholangiapancreatography, ERCP)是在十二指肠镜直视下，经十二指肠乳头开口 注人造影剂做 X 线胰胆管造影检查，是胰腺、胆道等疾病重要的诊断手段之一。 【适应证】 ； 、胆及壶腹部恶性肿瘤者； ； ； ，如胆总管囊肿、胰腺分裂症、胆胰管汇合异常等； ，须除外胆总管结石者； ； ； 腺疾病须行内镜下治疗者； ； Oddi 括约肌及胆管功能障碍须测压者； 、胰病变须收集胆汁、胰液检查者； ； ； ；。 【禁忌证】 ； ； 、肺、肾、肝及精神病患者； ；。 【术前准备】 患者准备 (1)术前应签署有创检查知情同意书，详细向患者说明检查或手术的必要性，术中或术后可能发生的并发症，取得患者及家属同意后方可行此检查。 (2)术前应向患者做好解释工作，以解除顾虑，争取积极配合，做相关药物的过敏试验。 (3)术前至少禁食 8h 以上。 ( 4)患者穿着要适合于 x 线摄片的要求，不要穿着过多、过厚，去除金属物品或其他影响摄影的衣着织物等。 (5)咽喉部麻 醉与普通上消化道内镜检查相同。 (6)右手前臂建立静脉通路。 为了有效地控制胃肠蠕动，有利操作，术前常规静脉注射异可利定 (解痉灵 )}20mg，地西洋 (安定 )5～ 10mg 及哌替啶 (度冷丁 )50～ 75mg。 若为小儿，则由麻醉师协助行麻醉下 ERCP。 (7)病情危重或老年患者，伴有心肺或脑等器官重要疾病者，应进行血氧饱和度、心电及血压监护，必要时吸氧。 器械准备 (1)十二指肠镜，用于一般检查及治疗时，内镜活检孔径为 ～ 即可，若置入≥ 11F 胆管支架或行母子镜检查，则要求活 检孔道 4. 2mm 以上；若为胃毕氏 II 式吻合术后患者行还应准备普通前视胃镜。 (2)各种型号造影导管，包括普通标准型、尖头、金属头、锥形等。 (3)常规造影用气囊导管及导丝。 (4)十二指肠乳头拉式及针状切开刀。 (5)内镜专用高频电装置。 (6)生命体征监护设备。 (7)x 线透视及摄影装置，传统胃肠钡餐检查的 x 线机也可用于 ERCP，但最好使用能定点摄像、数字式 x 线设备，并配有高分辨率的监视器，检查床可向两个方向移动，并能抬高或降低床头，必要的防护铅衣、手套及围脖。 (8)造影剂为无菌水溶性碘溶液，常用 60%泛影葡胺，非离子性造影剂更为理想。 (9)所有配件均应按要求进行严格消毒。 【操作方法及程序】 通常取左侧卧位。 左手臂置于背后，亦可一开始就让患者取俯卧位。 按操作常规插人内镜，至食管下端，细心旋转弯角钮向下观察贲门口，若无病变可顺利通过贲门进人胃内。 向前推进内镜，通过胃体至胃窦部，使内镜接近幽门，并尽量抽吸胃内气体，待幽门开放时，调整内镜向上，在视野中观察到 2/3 幽门口的状态下，内镜即可通过幽门，进人十二指肠壶腹。 肠降段 稍许进镜并将镜身顺时针旋转 60~90 度，再将弯角钮向上，便可通过十二指肠上角，到达十二指肠降部。 将内镜向上勾住并将镜身顺时针旋转，将胃内弯曲的镜身向外拉出，拉直镜身，此时内镜头端一般距切牙 55～ 60cm， X 线下可见内镜走行呈“倒 7 字”形。 拉直内镜后，在十二指肠降段寻找十二指肠乳头，先寻找纵行皱襞，沿纵行皱襞寻找主乳头，乳头形态大多呈乳头型，其次为半球型及扁平型，少数可有特殊变异。 在乳头上方有纵行的口侧隆起，其表面有数条环形皱襞横跨而过，紧靠乳头上方的环形皱襞，称缠头 皱襞，乳头与口侧隆起总称十二指肠乳头部、在乳头肛侧有 1～ 3 条略呈八字形走向的皱襞，称小带，这些纵行走向的皱襞统称十二指肠纵皱襞，此为寻找乳头的重要标志。 摆正乳头后辨清开口，乳头开口形态一般分为五型：①绒毛型：与乳头外观一致，由较粗的绒毛组成，开口不明显；②颗粒型：开口部绒毛粗大，活动较频繁，常有色调改变，③裂口型：开口呈裂口状；④纵口型：开口呈纵线状裂形开口，有时呈条沟样；⑤单孔型：开口部呈小孔状，硬而固定。 插管前应先以造影剂排净导管内的气体，勿将气体注入胰、胆管，以免影响诊断。 插管时应根据胰、胆管解剖的走行“轨道”，力求深插管，避免导管在胆、胰共同管道内注入造影剂，致胆、胰管共同显影，这样会因注人造影剂不够或造影剂溢出过多及粘膜内注入造影剂而影响诊断。 因此，应根据诊断进行选择性插管造影。 (1)胆管造影：导管从乳头开口 11～ 12 点钟处，从下方向上斜行插人，易进人胆管。 (2)胰管造影：导管从乳头开口 1 点钟处与开口垂直方向插人，易进人胰管。 可采取如下措施：①用拉式切开刀插管，通过拉紧刀弓，改变角度争取插管成功，②导丝配合插管，若乳头开口 及管道狭小，可在导丝配合下插管，容易成功；③副乳头插管，若经主乳头开口插管有困难，而胰管造影又有极强适应证，如怀疑胰分裂症，可用专用导管行副乳头插管；④细尖状导管插管，若开口较小，或管道狭窄时可应用，但容易插入粘膜下致组织显影，而影响诊断及治疗；⑤针状刀顶切开，若插管十分困难，而又有极强的 FRCP 适应证。 可用针状刀行预切开。 是一种进人胆管或胰管的有效途径。 但并发症发生率较高，应由有经验的医师操作。 7，特珠情况下括于①胃切除后：在胃毕氏 I 式吻合术后，如果只是从切牙至十二指肠乳头距离的缩短，且乳头在视野右侧一 般插管没有困难。 但胃毕氏 II 式吻合。