临床基础护理技术操作规程

临床基础护理技术操作规程内容摘要：

疗巾包，检查无菌包标记、灭菌日期、有无潮湿或破损→铺盘 单层底铺盘：打开无菌包，用无菌持物钳取一块治疗巾放在治疗盘 内→双手捏住无菌巾一边外面两角，轻轻抖开→双折铺于治疗盘上，将上层折成扇形，边缘向外，治疗巾内面构成无菌区→放入无菌物品后，拉开扇形折叠层遮盖于物品上，上下层边缘对齐→将开口处向上折两次，两侧边缘分别向下折一次，叠出治疗盘边缘，注明铺盘时间， 4 小时内有效。 双层底铺盘：取出无菌巾→双手捏住无菌巾一边外面两角，轻轻抖开，从远到近，三折成双 13 层底，上层呈扇形折叠，开口边向外→放入无菌物品，拉平扇形折叠层，盖于物品上，边缘对齐→保持盘内无菌，注明铺盘时间， 4 小时内有效。 ②注意事项： 无菌巾的位置恰当，放入无菌物品后 上下两层的边缘能对齐；无菌巾上物品放置有序，取用方便；夹取放置无菌物品时，手臂未跨越无菌区；操作中无菌巾内面未被污染。 （ 5）取用无菌溶液法 目的： 保持无菌溶液的无菌状态。 评估： 操作目的、操作环境、无菌溶液的名称、有效期。 计划： ① 用物准备：无菌溶液、启瓶器、弯盘、盛装无菌溶液的容器、治疗盘内盛棉签、消毒溶液、签字笔。 ② 环境准备：符合无菌技术操作原则第一条。 ③护士准备： 着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。 实施： ①操作步骤： 准备用物及环境→取盛有无菌溶液的密封瓶，擦净瓶口，核对标签，检查瓶盖是否松 动，溶液有无变质、混浊→启开铝盖，用拇指、食指或用双手拇指于标签侧翻起瓶塞，食指、中指套住橡胶塞将其拉出→瓶签朝向掌心，倒出少量溶液冲洗瓶口，再由原处倒出适量溶液→倒毕塞紧瓶塞，消毒后盖好→注明开瓶日期及时间，放回原处， 24小时内有效→如取烧瓶内无菌溶液，解开系带，手拿瓶口盖布外面，取出瓶塞，倾倒溶液的方法同上。 ②注意事项： 手未触及瓶口及瓶内面；倾倒溶液时，瓶签未浸湿，液体未溅至桌面。 （ 6）戴、脱无菌手套法 目的： 执行某些无菌操作或接触无菌物品时须戴无菌手套，以保护病人免受感染，确保无菌效果。 评估： 操 作目的、操作环境、无菌手套的尺寸、有效期。 计划： ① 用物准备：无菌手套、弯盘。 ② 环境准备：符合无菌技术操作原则第一条。 ③护士准备： 着装整齐，戴口罩，修剪指甲，取下手表，洗手，备齐用物。 实施： ①操作步骤： 戴手套：核对手套号码、灭菌日期→手套袋平放打开→取出滑石粉包，涂擦双手→一手掀开手套袋开口处，另一手捏住一只手套上的翻折部分（手套内面）取出手套，对准五指戴上→掀起另一只袋口，再以戴好手套的手指插入另一只手套的翻折内面（手套外面），取出手套，同法戴好→调整手套位置，将手套的翻边扣套在工作服衣袖外面。 脱手套：一手捏住另一手套腕部外面→翻转脱下→再以脱下手套的手插入另一手套内，将其往下翻转脱下→将手套浸泡在消毒液内，洗手。 ②注意事项： 滑石粉涂抹时位置低于操作台，粉末不能洒落于手套及无菌区内；戴、脱手套时不能强行拉扯手套边缘；未戴手套的手不可触及手套外面，戴手套的手不能触及未戴手套的手及手套的里面；手套破裂或污染，立即更换； 脱手套时手套上有污迹先冲洗后在脱下浸泡。 评价： （ 1）操作中严格遵守无菌操作原则，动作轻稳、准确、规范。 （ 2）保持无菌区域或无菌物品不被污染。 （二）隔离技术 戴帽子（略） 戴口罩（略） 消毒手 刷手法：顺序是前臂、腕部、手背、手掌、手指、指缝、指甲，每只手刷半分钟，使污水从前臂流向指尖。 反复刷两次，共 2 分钟。 用小毛巾自上而下擦干双手。 浸泡消毒法：双手浸泡消毒液中，反复擦洗共 2 分钟。 穿脱隔离衣 目的： 保护病人和工作人员，避免互相传播，减少感染和交叉感染的发生。 评估： 14 （ 1）病人病情、临床表现、治疗及护理情况。 （ 2）病人目前采取的隔离种类，隔离措施。 （ 3）病人心理状况及合作程度，如病人接受隔离措施后是否惧怕或感到自卑，能否遵照隔离原则并与护士合作。 （ 4） 病人及家属对所患疾病有关防治知识、消毒隔离知识的了解程度及掌握情况。 计划： （ 1）用物准备：治疗盘内盛：已消毒的手刷、 10%皂液、清洁干燥小毛巾、避污纸、盛放容器 3 个（包括用过的刷子、小毛巾、避污纸）。 无洗手池设备时，另备消毒液和清水各 1 盆，隔离衣 1 件。 （ 2）环境准备：清洁区、污染区、半污染区划分明确。 （ 3）护士准备：着装整齐，戴口罩、洗手并擦干，取下手表，卷袖过肘。 实施： （ 1）操作步骤： ①穿隔离衣：备齐用物 → 戴好帽子、口罩，取下手表→卷袖过肘→持衣领取下隔离衣，清洁面向操作者→先穿左手再穿右手 →系衣领→系袖带→距边 2~3cm 分别将两侧衣边捏至前面→对齐两侧衣边在身后对齐叠紧→腰带在背后交叉回到前面打活结→穿好隔离衣。 ②脱隔离衣：松开腰带在前面打一活结→解袖带翻起袖口并塞好→消毒手→解领口→右手伸入左袖的清洁面拉下→左手在袖内拉右袖的污染面→脱下衣袖→提起衣领折衣→挂好备用。 *要点： 明确隔离衣的清洁面和污染面；清洁的手不能接触隔离衣的污染面，污染的手不能接触隔离衣的清洁面；衣领一直保持清洁。 （ 2）注意事项： ① 隔离衣长短合适，需全部遮盖工作服，有破洞不可使用。 ② 保持衣领清洁，系领带时衣袖未 污染脸或颈部。 ③ 隔离衣应每日更换一次，污染或沾湿随时更换。 评价： （ 1）操作中动作轻巧、准确、规范。 （ 2）保持清洁面未被污染。 （李保秀） 四、清洁护理技术 （一）特殊口腔护理法 目的： （ 1）保持口腔清洁、湿润、去除口臭、牙垢，使病人舒适，预防口腔感染等并发症。 （ 2）增进食欲，保持口腔正常功能。 （ 3）观察口腔粘膜、舌苔、牙龈等处的变化及特殊的口腔气味，了解病情的动态变化。 评估： （ 1）病人的病情、意识状态、口腔状况。 （ 2） 病人卫生习惯、自理能力、心理反应。 （ 3）病人口腔卫生知识水平。 计划： （ 1）用物准备： 无菌物品：治疗碗 2 个（盛漱口溶液和若干含漱口液的棉球）、弯血管钳、镊子、压舌板。 一般物品：治疗盘、弯盘、治疗巾、吸水管、棉签、石蜡油、手电筒、 pH 试纸。 必要时备张口器、舌钳，外用药冰硼散等。 （ 2）环境准备：整洁、舒适，床头桌上无杂物，方便放置口腔护理盘。 （ 3）病人准备：病人了解口腔护理的目的和方法，采取舒适体位。 （ 4）护士准备：着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。 实施： （ 1）操作步骤： 护士携物至床旁→核对 床号、姓名→向病人解释口腔护理的目的和方法→病人侧卧或头偏向一侧→铺治疗巾，弯盘置于口角旁→湿润口唇→漱口→观察口腔情况（义齿取下放于凉开水中）→弯血管钳夹棉球（棉球湿度适合）→嘱病人咬合上下齿→用压舌板撑开颊部→分别擦洗左右牙齿外面（由里向外到门齿）→嘱病人张口→依次擦洗左侧上内侧面、咬合面；下内侧面、咬合面； 15 颊部→同法擦洗右侧→擦洗硬腭、舌面、舌下→再次漱口→观察口腔→处理口唇干裂、口腔溃疡等→擦干口唇、撤治疗巾→病人取舒适卧位→整理床单位、清理用物、记录。 （ 2）注意事项： ①擦洗动作要轻，特别对凝血 功能差的病人，防止碰伤粘膜和牙龈。 ②昏迷病人禁止漱口，用张口器时从臼齿处放入，血管钳夹棉球不可过湿，以防止因水分过多造成误吸。 操作前后清点棉球，防止棉球遗留口腔。 ③操作中要随时询问病人感受，如棉球的干湿程度，止血钳操作时是否产生不适，体位是否舒适，有无其他要求等。 ④对使用抗生素者应特别注意观察口腔粘膜有无真菌感染。 ⑤ 传染病人按隔离原则处理。 ⑥ 漱口溶液应根据病人口腔状况选择。 ⑦ 擦洗硬腭及舌面时，勿触及咽部，以免引起恶心。 评价 ： （ 1）病人口唇湿润，感到清洁、舒适、无异味，口腔卫生得到改善。 （ 2）口腔内病灶愈合，没有牙龈出血。 （ 3）病人及家属获得了口腔卫生方面的知识和技能。 （二） 床上洗发法 目的： （ 1）保持头发整齐清洁，增进美观，促进舒适。 （ 2） 去除头皮屑及污物，防止头发损伤，减少头发异味，减少感染机会。 （ 3） 刺激头部血液循环，促进头发的生长和代谢。 评估： （ 1）病人的病情、意识状态。 （ 2）病人的年龄、性别、生活习惯、自理能力。 （ 3）病人头发卫生情况。 （ 4）病人的理解和合作程度。 计划： （ 1）用物准备：马蹄形垫，治疗盘内备大小橡胶单、浴巾、毛巾、别针、纱布、棉球、量杯、洗发液 、梳子、必要时电吹风、水壶（盛 40～ 45℃ 热水）、污水桶或面盆（倒扣杯法另备 2块毛巾、量杯、橡胶管）。 （ 2）环境准备：关好门窗、调节室温。 （ 3）病人准备：按需给予便盆，协助病人排便。 （ 4）护士准备：着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。 实施： （ 1）操作步骤： 护士携物至床旁→解释→移桌椅→铺小橡胶单与毛巾于枕上→病人取斜卧位→移枕垫肩下→松开并反折衣领，围毛巾于颈部→ ①马蹄形垫洗发：至马蹄形垫于病人颈下，大橡胶单置于上面，头部在槽中，槽口下接污水桶 ②倒扣杯法洗发：面盆放于床上，盆底放一毛巾，倒扣量 杯，杯上垫一折好的毛巾，头部枕于量杯底，盆内放一橡胶管引出污水 →堵塞耳朵、遮盖眼睛→冲少量温水试水温是否合适→温水湿发→涂洗发液洗发→冲洗干净→擦干，用毛巾包头发→取棉球及眼罩→取出马蹄形垫（或面盆）→移回枕头→擦干梳理→病人取舒适体位→整理床单位及用物。 （ 2）注意事项： ①调节室温和保暖，洗净头发后及时擦干，防止病人着凉。 ②保护病人眼、耳，避免沾湿衣服、被褥。 ③操作过程中随时询问病人的感受，并观察病情变化，注意面色、脉搏是否异常。 ④衰弱病人不宜洗发。 评价： （ 1）操作轻柔，病人感觉舒适。 （ 2）病人外观整洁，心情愉快。 16 （三） 床上擦浴法 目的： （ 1） 清洁皮肤，促进病人生理和心理上的舒适，增进健康。 （ 2） 刺激皮肤的血液循环，增强皮肤的排泄功能，预防感染和压疮等并发症的发生。 （ 3） 使肌肉得到放松，并增加病人活动的机会。 评估： （ 1） 病人的年龄、病情、意识状态，皮肤的完整性、清洁度。 （ 2） 病人躯体活动程度、清洁习惯、自理能力等。 （ 3） 病人对清洁卫生知识的了解程度。 计划： （ 1）用物准备： 治疗盘内备毛巾、浴巾、清洁衣 裤 、爽身粉、剪刀或指甲钳、梳子、 50％乙醇、洗脸洗足盆、皂液、水桶 2 只（一 桶盛热水 水温 41～ 46℃ ，一桶盛污水）、便盆及盖巾，所有用物放于护理车上。 （ 2） 环境准备： 调节 室温 24 土 2℃ ，关门窗，用屏风遮挡。 （ 3） 病人准备：进食 1 小时后进行，以免影响消化。 （ 4）护士准备： 着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。 实施： （ 1） 操作步骤： 护士携物至床旁→解释 ，按需给予便器 → 面盆放于床边桌上 ， 视病情放平床头及床尾支架，松床尾盖被 →调节水温→ 将擦洗毛巾折叠成手套形 →擦洗脸及 颈部 →脱上衣→ 浴巾铺于擦洗部位下面 →擦洗 上肢 →洗双手→擦洗 胸腹 部 →病人侧卧，背向护士→擦洗颈、 背 、 臀部 → 骨隆突处擦洗 后用 50％乙醇按摩 →穿上衣→协助脱裤遮盖会阴部→擦洗 下肢 →洗 脚 →协助清洗会阴部→穿裤→整理床单位→开窗通风→整理用物。 擦洗方法 ： 先用 涂 上肥皂的湿毛巾擦洗 ，再用 清洁湿毛巾擦净皂 液，清洗、 拧 干 毛巾后再次擦洗 ， 大毛巾边按摩，边擦干。 穿脱衣方法 ： 先脱近侧，后脱对侧；肢体有疾患时，先脱健肢，后脱患肢，穿衣则反之。 （ 2） 注意事项： ① 注意保暖，每次只暴露正在擦洗的部位。 ② 沿肌肉分布走向擦洗，仔细擦净颈部、耳后、腋窝、腹胀沟 等 皮肤 皱褶 处。 ③ 擦洗过程中，及时更换热水及清水。 如病人出现寒战、面色苍白等病情变化时立即 停止擦洗，及时给予处理。 评价： （ 1）病人感觉舒适、清洁，身心愉快。 （ 2）操作过程安全，无意外发生，病人满意。 （四）预防压疮背部护理法 目的： （ 1）促进皮肤血液循环预防压疮等并发症的发生。 （ 2）观察病人的一般情况，满足病人身心需要。 评估： （ 1）病人的病情、意识状态、感觉功能及活动能力等。 （ 2）病人的皮肤情况，有无受压部位发红、缺血或皮肤损坏等并发症发生。 （ 3）病人的年龄、体重、营养状况。 （ 4）病人对有关压疮知识的了解程度，心理状态。 计划： （ 1）用物准备：清洁衣物、脸盆、擦洗毛巾、大毛 巾、 50%乙醇、爽身粉。 （ 2）环境准备：关好门窗、调节室温，使用屏风遮挡。 （ 3）病人准备：病情稳定。 （ 4）护士准备： 着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。 实施： （ 1）操作步骤： 护士携物至床旁→ 核对解释 →病人 翻身侧卧，背向护士 → 检查受压部位血液循环情况 →铺大毛巾（半铺半盖）→温水 清洁背部（从颈部、肩部、背部到臀部） → 按摩背部（采取全背按摩） 17 →对受压部位局部按摩→干毛巾擦干背部→ 穿衣 →病人取舒适卧位→ 整理床单位 →清理用物→记录在翻身记。