天津市结直肠癌筛查项目实施方案

天津市结直肠癌筛查项目实施方案内容摘要：

① 有 ② 无 ③ 如有，请具体描述 什么癌 ： 发病时几岁 ： 诊断医院 ： 如是盆腔肿瘤，请继续问是否接受过放疗 ①是 ② 无 二 、 一级亲属 (父、母、兄弟姐妹、子女 )肠癌史 ① 有 ② 无 ③ 不详 谁 ： 发病时几岁 ： 在世与否 ： 谁 ： 发病时几岁 ： 在世与否 ： 三、 本人有无肠息肉史 ① 有 ② 无 四、 本人有无溃疡性结肠炎病史 ① 有 ② 无 五、 本人是否为家族性腺瘤性息肉病和遗传性非息肉性大肠癌家族成员 ① 是 ②否 如填是，请继续问 谁 ： 何种疾病 谁 ： 何种疾病 谁 ： 何种疾病 六、 本人有无慢性腹泻史 ① 有 ② 无 七、 本人有无慢性便秘史 ① 有 ② 无 八、 本人有无粘液和或血便史 ① 有 ② 无 九、 本人有无慢性阑尾炎或阑尾切除史 ① 有 ② 无 十、 本人有无慢性胆囊炎或胆囊切除史 ① 有 ② 无 7 十一、 近二 十年来本人有无不良生活事件史 ① 有 ② 无 如有 , 请打 “ √ ”： ① 离婚 ② 配偶死亡 ③一级亲属死亡 ④子女下岗 ⑤其他 十二、 粪便潜血试验 免疫法： 第一次 ① 阳性 ② 阴性 第二次 ① 阳性 ② 阴性 调查员签名： 调查日期 年 月 日 备注： 2 年来腹泻累计持续超过 3 个月，每次发作持续时间在 1 周以上。 3 次 ；伴排便困难（时间〉 10 分钟）或粪便干燥；病史在一年以上。 20 年内，并在事件发生后对调查对象造成较大精神创伤或痛苦。 8 附 件 2： 知情同意书 姓名 ______________ 编号： |__||__|__|__|__|__| 大肠癌是我国大中城市发病居第二、三位的主要恶性肿瘤，早期发现、早期治疗的效果比较理想，并且早期发现及早期治疗的技术成熟。 因此，我们开展了这次大肠癌筛查活动。 检查过程 我们需要您二方面的配合，一是调查 了解您的一般情况如性别、年龄，住址等，同时请您回答几个简单的问题（有关大肠癌的高危因素）。 二是请您留取大便，我们将对大便样本进行隐血等检查，然后分析确定您是否为大肠癌的高危个体（即问卷调查和或粪便潜血检查阳性）。 如果是，将建议您进行肠镜的进一步检查，如有必要会取 活组织，送病理科检查以做进一步的确诊。 本次筛查有一定的假阴性率 ,不能完全排除 本系统 疾 病。 参加检查。