医保工作制度

医保工作制度内容摘要：

特殊病种治疗建议书及门诊治疗卡，按并建议书中核准的检查、用药范围，按规定使用特殊病种专用处方，在治疗卡有效期内刷卡记账。 三、费用结算管理 严格按《 长治 市 城镇职工基本医疗保险定费用结算试行办法》的有关规定，按时上报核对无误有费用结算《申报表》，要求各类报表内容项目齐全、数据正确、保存完整。 参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中，如出现异常数据，应及时与医保中心结算科或信息科联系，查明原则保证结算数据的正确性。 门诊人次计算标准：同一手册编码一天内多次刷卡 ，只算一个人次；住院人次计算标准：同一手册编码十天内以相同病种再次刷卡住院的，算一个人次。 挂号窗口计算机操作员应先培训后上岗，挂号、计费应直接用医保卡读卡操作，绝对不允许采用输入保障号操作。 刷卡操作时要保证对卡操作成功后，才能把卡取出来，药品输入要慎重，不要输错，不要随便退药。 特殊病种病人刷卡记账要慎重，必须查看由医保中心核准的特殊病种治疗建议书及门诊治疗卡，非建议书中核准的检查、用药范围，和超过治疗卡有效期的。 绝对不准进入特殊病种刷卡记账系统进行操作。 一经查出，所扣费用由当班操作人员支付。 出院操作要确定所有的项目全部录入完毕，并核对无误后才能办理出院手续，以保证上传的数据完整正确。 遇刷卡障碍时操作人员应做好解释工作，并及时报告机房管理人员，或医院医保管理人员，严禁擅自进行非法操作，或推诿病人。 外地医保病人及农村合作医疗管理参保人员发生的住院医疗费用，出院时由参长治市城区人民医院城镇职工医疗保险工作管理制度 6 保病人结清医疗费，医院提供医疗费用清单、入院录和出院录和住院发票。 四、计算机系统维护管理 重视信息管理系统的开发和建设，医保新政策出台时，按统一要求及时下载和修改程序，使其符合规定，为参保病 人提供全天候持卡就医服务 要妥善维护医保中心提供的终端软件，不得出现人为原因导致数据篡改、丢失或设备损坏。 医保系统出现故障时应及向医保中心信息处报告，并限期排除，以保证系统的正常运行。 每天检查圈存转发和上传下载的进程是否正常，如死机要进行进程重启动。 医院上传下载的时间间隔不能设置太长（一般为 20 分钟），更不能关掉上传下载进程，导致数据不能及时上传下载，影响参保人员个人账户。 严禁修改数据库中的索引和触发器。 每月对账产生不符时，数据修改要根据发票如实修改，数据修改要严谨，不 得随便修改明细和总账数据，严禁添加就医流水。 医保工作制度 认真贯彻执行国家、市各级政府及劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。 不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。 认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。 严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。 坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。 准确做 好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。 认真做好三项目录维护工作，及时上传增、减项目，确保三项目录工作准确无误。 基本医疗保险管理规定 严格执行首问、首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰记录准确完整，医师签字规范。 做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。 办理门 诊收费时，如发现所持证 件与身份不符，应扣留卡，并及时通知医保办 应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。 门诊医保使用专用处方，并单独存放保存至少二年以上。