二级医院放射科诊断报告书写规范、审核制度及流程

二级医院放射科诊断报告书写规范、审核制度及流程内容摘要：

上胃肠造影诊断报告 （ 1）腹部常规透视情况。 （ 2）食道有无异常。 （ 3）胃部：类型、位置、张力、蠕动、粘膜等情况。 （ 4）胃壁柔软度、移动度、排空程度。 （ 5）胃双重对比相，胃小区显示情况有无异常。 （ 6）十二指肠各部形态，功能变化。 （ 7）如为全胃肠道造影应观察各组小肠粘膜位置，走行方向有无异常。 并要连续观察直达回盲部显示为止。 结肠造影诊断报告 （ 1）腹部常规透视情况。 （ 2）导管插入顺利与否。 （ 3）结肠各段充盈显示情况，有无受阻，位置，结肠 袋形、外形、移动度、肠壁柔软性、排钡后结肠收缩功能、粘膜皱壁情况。 （ 4）气钡双重相：粘膜情况，有无充盈缺损或息肉样改变等情况。 CT与 MRI部分 一、颅脑与五官 CT 或 MRI 诊断报告 颅脑： （ 1）颅骨骨质情况。 （ 2）脑沟、脑池情况。 （ 3）脑回、脑灰质与脑白质情况。 （ 4）脑室大小、形态，位置与移位情况。 （ 5）中线结构是否移位情况。 如发现病灶则应重点描述其发生 部位、外形、累及范围、境界、增强前后密度或信号变化等情况。 眼眶： （ 1）眶壁骨质结构：眶顶、眶底、眶内外骨壁。 （ 2）眶裂与视神经管。 （ 3）眼球：大小、形态与内部结构情况。 （ 4）视神经情况。 （ 5）眼外肌与眶内脂肪间隙情况。 （ 6）如有增强片应注意眼上部静脉与眼动脉 ‘请况。 （ 7）眶周围鼻窦窦与颅内情况。 耳与颈骨： （ 1）外耳道情况。 （ 2）中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐窝、耳咽管、听骨链等情况。 （ 3）内耳：包括耳蜗、半规管、面神经管等结构情况。 （ 4）鼓窦入口、鼓窦区、 天盖与乳突气房情况。 （ 5）颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及周围区域骨质情况。 鼻与副鼻窦 （ 1）鼻腔骨质结构，鼻中隔、鼻甲情况。 （ 2）各组副鼻窦大小、形态及骨壁等情况。 （ 3）鼻腔内与各组副鼻窦内密度或信号有无异常。 （ 4）鼻后孔及周围结构如眼眶，上颌齿槽骨、颞下窝、鼻隐窝部等情况。 二、颈部 CT 或 MRI 诊断报 鼻咽部： （ 1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔侧壁与顶壁、咽隐窝等情况。 （ 2）咽旁间隙情况，咽鼓管隆突情况。 （ 3）咽后间隙情况。 （ 4）咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙与茎突后咽旁间隙 情况。 （ 5）鼻咽部周围骨质结构情况。 喉部： （ 1）声门上区：会厌、杓会厌皱襞，假声带等情况。 （ 2）声门区：真声带，喉室腔等结构情况。 （ 3）声门下区情况。 （ 4）甲状腺与甲状旁腺情况。 （ 5）舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、杓状。