三甲等级医院评审应知应会手册大全

三甲等级医院评审应知应会手册大全内容摘要：

理水平。 三甲医院评审应知应会 3 第三章 如何快速的准备等级医院评审 一、认真学习等级医院评审标准 《 **省中医骨伤等级评审标准》分设一类指标 （否决指标）、二类指标（准入指标）和三类指标（评分指标）。 各申报医疗机构在一类指标通过的同时，二三类指标达标率必须在 90%以上，方具备所申请等级医疗机构的资格。 二、理解等级医院检查的方法 三类指标中，每项“评审内容”包括若干“检查要点”，每项“检查要点”设 3 分。 评审内容得分 =该项各“检查要点”得分总和 /“检查要点”数 “ *”标记的“检查要点”运用 PDCA 的循环管理法则进行评价。 具体记分方法如下： 3分：有计划、制度和规范，全部实施，检查总结反馈，并持续改进； 2分：有计划、制度和规范，全部实施，开 展检查，但无改进措施； 1分：有计划、制度和规范，并已开展实施，但不完善； 0分：无计划、制度和规范，或有计划、制度和规范但未实施。 “ *”标记的“检查要点”，采用常规计分方法： 3分：优； 2分：良； 1分：中； 0 分：差 三甲医院评审应知应会 4 三、获取等级医院评审信息的渠道 1.《 **省中医骨伤等级评审标准》及《医院等级评审检查细则》已下发各科室。 也可打医院迎评办内部电话 *******。 （通知、制度、标准、表格下载 ）。 迎评办办公室电话： ******* 第四章 员工如何应对检查 一、如何应对检查者得提问： 、镇静、友善的态度，请保持微笑。 ，并说你知道的。 不要提供额外的信息，尤其当你不是 100%确定时。 因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。 ，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。 如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。 ，可以利用 你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。 ：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。 ，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。 ，或强调你个人的不同意见或作业方式。 ：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。 ，应引导员工向正确的方向回 答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。 三甲医院评审应知应会 5 二、模拟案例的检查应对： ，特别要明确指挥者和记录者。 ，各相关部门必需进行多次相互配合的演练，让各个部门都知道有可能都要参与到案例考核中。 案例模拟不是速度比赛，而是在规定的时间内进行规范化的诊疗和操作。 ，但在考核过程中一定要把模拟人当成真病人来对待，严格遵循诊疗规范和院感的相关规定。 断与鉴别诊断、并发症、治疗措施及相关的检查结果有全面的深入的了解。 ，例如：评审专家说“呼吸机故障”时绝对不能答说“呼吸机正常”，而应该演示呼吸机故障的时候应该采取的措施。 又如检查出者“患者血压异常”一定要有所反应，采取积极的措施。 ，要尊重病人的知情权，在做任何需要知情同意的地方需要签署知情同意书。 ，员工需要学会如何处理。 ，要大声说“我是ⅹⅹ科会诊医生，我已到达”，并迅速与急诊科医师 进行医疗抢救信息对接，投入抢救工作。 ，相关人员也需要有所准备。 ，操作完成要报告“ⅹⅹ医生（护士），ⅹⅹ已完成”。 、总务、信息等相关的部门都要在检查的当天做好准备，各值班人员的名单及通信方式均要在急诊科能及时找到，检查当天被抽到的人必须在规定的时间内到达。 三、如何应对评审专家的文件审查：。 、准确地 向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。 ，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。 当检查者有不同意见时，要虚 三甲医院评审应知应会 6 心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时示谢意。 四、迎检准备中对全院职工的要求。 （含医院总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备。 、医院现状的满意度调查，保证满意度≥ 95%。 、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。 、电话考核和模拟案例检查的准备。 第五章 全院员工要重点记忆的内容 一、医院文化与医院管理 （一）医院文化 ：共建政府放心、群众相信、员工安心的和谐医院 ：患者与服务对象至上 ：科技创新，服务大众 ：（ 1）精益求精，服务人 民 三甲医院评审应知应会 7 （ 2）给予病人真诚、信心和关爱 （ 3）还您健康，给您满意 ：承担大型公立医院的社会责任与使命；作为温州医学院的附属医院，致力于成为优秀附属医院。 主要任务为本市乃至周边地区的患者和服务对象解除痛苦，带来健康。 （二）医院管理 （ 1）自费项目（医保超限制使用项目：药品、耗材和检查项目）。 （ 2）选择或放弃抢救措施，自动出院。 （ 3）有创诊疗、手术操作前。 （ 4）特殊检查、特殊治疗、手术告知书中要有医疗替代方案。 （ 5）放疗、化疗。 （ 6）大剂量激素（甲基强的松龙≥ 500mg/天）或疗程≥ 5天。 （ 7）入院 72 小时内。 （ 8）术中变更手术方式，术中谈话。 （ 9） 200 元以上材料使用的知情告知。 （ 10）病重、病危通知。 （ 11）重危病人诊疗转运前。 （ 12）输血、手术备血前。 （ 13）医院规定的其他知情同意。 说明：原则上知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在病程录中记录，并保留相应证据。 5~10 分要点总结共计 13 项 （ 1）入院录完全拷贝首次病程录内容，扣 5 分。 （ 2）首次病 程录完全拷贝入院录内容，扣 5 分。 （ 3）打印病历无执业医师签名扣 5分（首次病程录）。 （ 4）缺主治医师 48 小时内查房记录，扣 5分。 （ 5）上级医师查房如为他人冒签，一处超扣 5分。 （ 6）手术难度大、多科、新开展手术无讨论记录超扣 5 分。 （ 7）非执业医师书写的各记录，无执业医师审核、签名，重要部分扣 5 分，可累计扣分。 三甲医院评审应知应会 8 （ 8）病重患者须有病重知情告知记录，缺扣 5分 /次。 （ 9）二助及以下医师书写手术记录的扣 5 分。 （ 10）缺死亡病例讨论记录扣 5分。 （ 11）对诊断与治疗有重要价值的检查（ CT、 MRI、内镜、活检 病理等）缺 1 次报告单，扣 5分 /次。 （ 12）修（补）正不符合要求，重要部位超扣 5~10 分，可累计超扣。 （ 13）主要诊断依据不充分，扣 3~5 分 10 分及以上要点总结共计 21 项 （ 1）入院记录无书写者或执业医师签名的各扣 10 分。 （ 2）入院记录不按时完成的扣 10 分。 （ 3）非执业医师书写或未在入院后 8 小时内完成首程，扣 10 分。 （ 4）危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，扣 10 分。 （ 5）疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录，扣 10分。 （ 6）缺抢救记录一次或不及时，超扣 10 分并可累计。 （ 7）有创操作记录未按时记录，缺患者知情选择同意书或记录，扣 10 分 /次。 （ 8）放化疗、大剂量（甲基强的松≥ 500mg/天）或疗程 ﹥ 5 天的激素治疗、 72h 病情等知情告知书缺 1次扣 10 分。 （ 9）病危患者无病危通知书扣 10 分，无患方签名的视作缺失。 （ 10）自动出院、选择或放弃抢救措施无患方签名的各扣 10 分。 （ 11）术后首次病程记录未按时记录或缺、无术后谈话，扣 10分。 （ 12）缺患方签名视作缺手术知情同意书，扣 10 分。 （ 13）手术安全核查记录、手术风险评估缺一方签字每处扣 2分，无各扣 10 分。 （ 14） 缺手术记录、必要的术中谈话记录，各扣 10分。 （ 15）无麻醉术前、术后访视记录、麻醉记录、手术清点记录各扣 10 分，麻醉知情同意书无患方签名扣 10 分。 （ 16）急会诊 1 次未按时扣 10 分。 （ 17）输血记录未按时记录，缺患者知情选择同意书，扣 10 分 /次。 （ 18）出院（死亡）记录未按时记录、缺记录、无执业医师签名各扣 10 分。 （ 19）诊疗措施如严重违反医疗原则和规范，严重违反用药原则及剂量规定，发现 1次超扣 15分。 （ 20）发现不真实记录、报告，一处超扣 15 分，可累计超扣。 三甲医院评审应知应会 9 （ 21）病历内容缺失或误归入，一页扣 10 分。 拷贝导致的严重错误， 1 处扣 10 分。