麻醉科常用操作技术新

麻醉科常用操作技术新内容摘要：

呼吸道梗阻，不能 合 作者。 【 操作方法 】 病人仰卧，头转向对侧 ， 并 偏 后仰，常规皮肤消毒 ； 颈浅丛阻滞 在胸锁乳突肌后缘中点做一皮丘，与皮肤垂直进针达筋膜处，回吸无血液即注入局麻药 510ml； 颈深丛阻滞 于胸锁乳突肌后缘中点，与皮肤垂直方向进针，当穿刺针达颈 3 或颈 4 横突后，将针稍后退离开骨质并回吸无脑脊液或血液后，注入局麻药 58ml，即将该侧的颈深丛阻滞。 【 并发症 】 颈交感神经阻滞 可 导致霍纳综合症 ； 喉返神经或膈神经阻滞引起呼吸功能障碍的危险 ； 局麻药毒性反应 ； 误入蛛网膜下隙引起蛛网膜下腔阻滞 ； 局部出血和血肿形成。 二 臂神经丛阻滞 （一）肌间沟阻滞法 【 适应证 】 肩部和上肢手术，但对前臂及尺侧阻滞效果稍差。 【 操作方法 】 病人仰卧，前臂下垂，头转向对侧 ； 10 常规皮肤 消毒后，铺治疗巾 ； 在环状软骨水平，胸锁乳突肌外侧触及前斜角肌，再往外可触到一凹陷，即肌间沟 ； 穿刺针向背、尾方向刺入，有穿破鞘膜感和异感出现，证明定位正确 ； 回吸无脑脊液或血液即注入局麻药 1525ml。 【 并发症 】 蛛网膜下腔或硬膜外腔阻滞，喉返神经或膈神经阻滞，局部血肿等。 （二）腋路阻滞法 【 适应证 】 上肢手术，尤以前臂和手掌部位手术最佳。 【 操作方法 】 病人仰卧 ， 上臂外展 90176。 ， 前臂外展 90176。 ，充分暴露腋窝 ； 常规消毒皮肤后，铺治疗巾 ； 在腋窝触及腋动脉搏动最明显处，将穿刺 针仅靠动脉上方向内、下方刺入。 当穿刺针穿破筋膜时又落空感，针体可随动脉而摆动，并可出现上肢异感，说明针已进入腋鞘内。 固定穿刺针，回吸无血液后注入局麻药 2040ml。 【 并发症 】 血肿，局麻药毒性反应。 硬膜外阻滞 将局麻药注射到硬膜外隙（硬膜外腔），使部分脊神经的传导功能受到阻滞的麻醉方法，又称为硬膜外麻醉。 有单次和连续法两种，一般用连续法。 【 适应证 】 常用于腹部、腰部、盆腔及下肢的手术 ； 颈部、上肢及胸壁的手术也可在硬膜外腔阻滞下完成 ； 术后镇痛。 【 禁忌证 】 不能合作者 ； 穿刺部位感染 ； 有严重凝血功能障碍者，或正在进行抗凝治疗者 ； 有中枢神经系统疾病和颅内压升高者 ； 严重低血容量及休克者。 【 操作方法 】 病人体位 常取侧卧位 正中穿刺法（直入法） 在选定穿刺椎间隙行局部浸润麻醉后，以导针穿透皮肤及棘上韧带。 将硬膜外针沿导针孔刺入皮肤、棘上韧带及棘间韧带，然后缓慢推进。 当针尖穿过黄韧带时，有阻力突然消失或出现负压现象，表示针尖已进入硬膜外间隙。 经 注射器回抽无脑脊液流出，注气无阻力，证明穿刺成功。 旁正中穿刺法 以选定椎间隙旁开 进针。 局 麻后以导针穿透皮肤，穿刺针 11 沿导针孔向中线与皮肤夹角 75176。 推进。 穿过棘间韧带及黄韧带时，阻力突然消失或出现负压现象，回吸无脑脊液流出，注气无阻力，证明硬膜外穿刺成功。 置管 置管前检查导管是否通畅，是否有裂痕或残缺。 经穿刺针将导管插入硬膜外腔，导管穿过针口≥ 5cm 时，一手顶住导管，另一手将穿刺针退出。 导管在硬膜外腔的长度为 34cm 为宜。 骶管阻滞穿刺方法 a 经骶骨孔穿刺注入局麻药阻滞骶神经的方法称骶管阻滞。 适用于肛门、直肠、会阴部的手术 ； b 病人取仰卧位或侧卧位。 先以手指触及尾骨顶端， 在尾骨上方 34cm 处有 一凹陷点，即为骶骨 孔。 该点的两旁为骶角，与左右髂后上嵴形成等边三角形 ； c 在骶骨 孔 行局部浸润后，将穿刺针成 75176。 角刺入，当穿破覆盖于骶骨孔的骶骨韧带时有明显的落空感，再将穿刺针改为 20176。 30176。 角向前推进，即可进入骶管 ； d 注射器回吸无血液或脑脊液、注气无阻力后，将局麻药注入。 【 常用药物 】 常用局麻药 药物 浓度（ %） 一次最大剂量（ mg） 潜伏期（ min） 利多卡应 12 400 515 布比卡因 150 1020 罗哌卡因 150 515 【 注药方法 】 实验剂量：应常规注入实验剂量，一般为 2%5%利多卡因 25ml。 注药 5min 后，未出现腰麻症状，且在相应部位未出现感觉减退，表明导管位置正确。 追加剂量：连续法在注入实验剂量 5min 后，并已静脉输液，方可注入追加量。 追加量因人而异，一般为实验剂量的 23倍。 注药后应密切观察生命体征。 维持 量：维持量为处量的 1/21/3. 【 并发症 】 穿破蛛网膜 可蛛网膜下隙注药或于上一椎间隙重新穿刺向上置管。 但是硬膜外用药应减量，且有发生腰麻的可能，应密切观察 ， 以改全麻安全。 局麻药毒性反应 在注药过程中，如出现眩晕、耳鸣、舌麻症状，多系血管内注药，应立即停止注药，并将导管退离血管，必要时改全麻。 脊髓损伤 穿刺针触及脊髓时，病人肢体有电击样异感。 轻微者数分钟消失，可继续行硬膜外麻醉。 重者异感持续不退，应放弃硬膜外麻醉并应用糖皮质激素，持续 3d 可减轻并发症的程度。 全脊椎麻醉 大量局麻 药进入蛛网膜下隙，全部脊神经甚至脑神经都被阻滞，称为全脊椎麻醉。 如能及时发现并立即进行人工呼吸，常可避免发生严重后果。 强调应用实验剂量。 导管折断 断端留在硬膜外隙者，若无症状，不必强求手术取出，但应加强随访。 强调检查导管质量，对于拔管困难者，可将导管端按无菌要求保存好带回病房， 13 天再拔管。 感染 穿刺部位及硬膜外感染非常罕见，要及时应用抗生素治疗。 12 硬膜外血肿 穿刺和置管可能损伤硬膜外的血管引起出血，但一般都不至引起严重后果。 但有凝血功能障碍者，又发生硬膜外血肿的危险。 术后应注意下肢 运动的恢复情况，如怀疑出现硬膜外血肿者，应尽早确诊，于 24h 内手术者，多可恢复神经功能。 蛛网膜下腔 硬膜外腔联合阻滞 蛛网膜下腔 硬膜外联合阻滞是两种阻滞的联合应用。 其优点是麻醉作用起效快、肌肉松弛好 、 镇痛效果确切；可以满足长时间手术的要求；局麻药的血药浓度比单纯 硬膜 外阻滞低；保留硬膜外导管可以用于术后镇痛。 【 适应证和禁忌证 】 与蛛网膜下腔阻滞相同 【 操作方法 】 病人体位 常取侧卧位。 穿刺和注药方法 （ 1） 皮肤消毒后铺消毒洞巾 确定穿刺点，并于皮肤、棘上韧带及棘间韧带做完善的局部浸润麻醉。 （ 2） 一点法 穿刺点在腰 23 或以下的椎间隙。 先进行硬膜外穿刺，穿刺成功后，取一根长腰麻针（ 24G ， 120mm）经硬膜外穿刺针内向前缓慢推进至有硬膜突破感。 拔出蛛网膜下腔阻滞针芯，见有清亮脑脊液流出，即将配好的蛛网膜下隙阻滞药物注入蛛网膜下隙。 退出蛛网膜下腔阻滞针后，固定硬膜外导管后，嘱病人仰卧，按蛛网膜下腔阻滞方法调节麻醉平面，直至合适为止。 （ 3） 两点法 根据手术部位选择适当的硬膜外穿刺点，先行硬膜外阻滞穿刺并置入导管备用。 然后在腰 23或以下椎间隙用笔尖式针蛛网膜下腔阻滞穿刺，穿刺成功后注入已 配好的蛛网膜下腔阻滞药，并按蛛网膜下腔阻滞方法调节平面，直至合适为止。 （ 4） 若蛛网膜下腔阻滞平面或阻滞时间不能满足手术要求时，可应用硬膜外阻滞来完善。 硬膜外注药方法 （ 1） 注药前测试麻醉平面并记录。 （ 2） 先注入实验剂量 %%利多卡因 35ml， 510min 再测麻醉平面。 （ 3） 如果麻醉平面异常超过第一次蛛网膜下腔的阻滞平面，且循环明显波动，导管有可能进入蛛网膜下腔，下次给药应按蛛网膜下腔阻滞药量给药。 （ 4） 如果麻醉平面能满足手术要求，但未超过第 1 次蛛网膜下腔阻滞平面，并且血压脉搏稳 定，说明硬膜外导管在硬膜外腔，可间断硬膜外注药以维持麻醉。 但维持量一般不超过常规量的 2/3。 （ 5） 每次注药前应常规轻轻回吸，应警惕硬膜外导管误入蛛网膜下隙。 【 注意事项 】 一点法穿刺是先注入蛛网膜下腔阻滞药，后置硬外导管。 在置管时，尤其是置管困难时，应有一位麻醉科医生观察蛛网膜下隙阻滞的效应及其对其生理的影响，以免发生意外。 当启用硬膜外时，必须注射实验剂量以排除硬膜外导管进入蛛网膜下隙的情况。 因为对硬膜外注药是否 漏到 蛛网膜下隙尚有争议。 因此，每次注药应小于常规用 13 量。 注药后密切观察呼吸和循 环的变化， 做到 稳定。 蛛网膜下腔阻滞 【 适应证 】 下腹部、腰部、盆腔、下肢、肛门及会阴部手术。 【 禁忌证 】 中枢神经系统疾病，如脊髓或脊神经根病变、脑膜炎等 ； 感染、如脓毒血症、穿刺部位感染等 ； 脊柱疾病，如脊椎严重畸形、脊柱结核、强制性脊柱炎等 ； 各种原因引起的休克 ； 不能合作的小儿、精神病病人 ； 合并有严重高血压、心脏病、外伤失血、腹内高压者等为相对禁忌症。 【 操作方法 】 体位 侧卧位为最常用体位；坐位一般用于鞍麻。 穿刺部位 成人应在腰 2 以下的腰椎间隙，儿童在腰 3 以 下的腰椎间隙。 穿刺方法 （ 1） 皮肤消毒后铺消毒洞巾。 确定穿刺点，并与皮肤、棘上韧带及棘间韧带做完善的局部浸润麻醉。 （ 2）正中穿刺法。 将腰麻针经穿刺点与皮肤垂直刺入，沿穿刺针轴心方 向 推进。 依次穿过皮肤、棘上韧带及棘间韧带、黄韧带和硬脊膜和蛛网膜，进入到蛛网膜下隙，取出针芯有脑脊液流出。 （ 3）旁正中穿刺法。 穿刺针自距中线 近尾侧刺入，然后穿刺针对准中线与皮肤夹角≧ 75176。 ， 穿刺针只穿过棘间韧带、黄韧带、硬脊膜及蛛网膜进入蛛网膜下隙。 （ 4）穿刺成功后，固定针体，回吸有脑脊液回流，再将蛛网膜下 腔阻滞药注入。 常用药物 %布比卡因 【 并发症 】 低血压 （ 1） 原因：麻醉平面过高，超过胸 4，交感神经广泛阻滞，血管扩张，回心血量减少。 （ 2） 处理 ： 术前快速补液胶体 500ml，必要时应用血管活性药物 ， 如麻黄碱、间羟胺。 恶心、呕吐 （ 1） 原因：麻醉平面升高，血压下降，肋间肌部分麻痹而出现呼吸抑制，一过性脑缺氧。 麻醉药不纯或其他原因引起的化学刺激。 （ 2） 处理：加快输液或静脉注入麻黄碱 15mg 使血压回升，面罩吸氧。 头痛 （ 1）原因：脑脊液漏出引起的颅内压低， 化学刺激等。 （ 2）处理：采用细针或笔尖穿刺针穿刺，硬膜 外 注入 5%10%葡萄糖 1025ml，输液以增加脑脊液生成量，对症治疗（包括平卧、针灸及应用镇痛药）。 尿潴留 （ 1）原因：膀胱麻痹导致过度膨胀，手术刺激，不习惯 卧位 排尿。 14 （ 2）处理：去除手术刺激，改变排尿体位。 较长时间的手术术前放置导尿管，以避免发生膀胱无力。 针灸治疗。 发生膀胱无力时，可放留置导尿管进行潮式引流，约 1周后膀胱收缩功能恢复再拔出导尿管。 腰、背痛 可能与局部损伤有关，主要对症处理。 控制性降压 利用药物和（或）麻醉技术 使 动脉 血压下降并控制在一定水平，以利于手术操作，减少手术失血或改善血流动力学的方法，称为控制性降压。 一 适应症和禁忌症 适应证 ⑴ 降低血管张力，提高手术安全性，如在主动脉瘤、动脉导管未闭及颅内血管的手术时。 ⑵ 减少手术渗血，方便手术操作。 如对血运丰富的组织和器官施行手术，包括髋关节和脊柱的手术；部位较深且精细的手术，包括颅后窝、垂体、内耳及显微镜外科手术等。 ⑶ 手术创面较大，减少失血量。 ⑷ 麻醉期间控制过度血压升高，防止发生心血管的并发症，如在心肌缺血、急性肺水肿、高血压危象和心力衰竭时。 禁忌证 ⑴ 有严重器官疾病者。 如心脏病，高血压病，脑供血不足，肺、肝、肾功能障碍等。 ⑵ 酸碱平衡失调、低血容量、休克、严重贫血者。 二 施行控制性降压的基本原则 保证组织器官的血液灌注量，以满足机体基本代谢功能的需要。 ⑴ 降压 是 主要降低外周血管阻力，避免或减轻对心排出量（ co）的影响 ； ⑵ 维持正常的有效的血管内容量 ； ⑶ 手术野的渗血量有明显减少，但仍有微量渗血，表现为红润潮湿；如手术野苍白枯燥时，应及时调整血压水平。 血压的控制水平 ⑴ 一般认为，术前血压正常者，控制收缩 血压不低于 80mmHg，或平均动脉血压（ MAP）在 5065 mmHg； ⑵ 以降低基础血压的 30%为标准，并根据术野渗血情况进行适当的调节。 控制性降压的时间。 （ 1）主要在手术渗血最多或手术主要步骤时实行降压，尽量缩短降压时。