重症医学科医师操作技术与规范学习记录

重症医学科医师操作技术与规范学习记录内容摘要：

吸道梗阻。 及时建立人工气道，对清除气道分泌物是必要的。 4．实施机械通气需要接受机械通气的患者，首先应建立人工气道，提供与呼吸机连接的通道。 【禁忌证】 经口气管插管无绝对禁忌证，但患者存在以下情况时，可能导致插管困难或有引起上呼吸道黏膜和脊髓严重损伤的可能，应慎重操作或选择其他人工气道建立的方法。 1．口腔颂面部外伤。 2．上呼吸道烧伤。 3．喉及气管外伤。 4．颈惟损伤。 【操作方法及 程序】 1．准备适当的喉镜喉镜根据镜片的形状分为直喉镜和弯喉镜。 使用方法上两者有所不同。 直喉镜是插人会厌下，向上挑，即可暴露声门。 弯喉镜是插人会厌和舌根之间，向前上方挑，会厌间接被牵拉起来，从而暴露声门。 2．准备不同型号的气管导管准备不同型号的气管导管备用，检查导管气囊是否漏气。 气管导管远端 1/3 表面涂上液状石蜡，如使用导丝，则把导丝插入导管中，利用导丝将导管塑型。 导丝不能超过导管选端，以免损伤组织。 3．头颈部取适当位置患者取仰卧位，肩背部垫高约 10cm，头后仰，颈部处于过伸位，使口腔、声门和气管处于 一条直线上，以利于插人气管插管。 4．预充氧、人工通气及生命体征监测在准备插管的同时，应利用面罩和人工呼吸器或麻醉机，给患者吸人纯氧，同时给予人工通气，避免缺氧和二氧化碳潴留。 当经皮血氧饱和度达到 90%以上 (最好在95%以上 )，才能开始插管。 如插管不顺利，或经皮血氧饱和度低于90%，特别是低于 85%时，应立即停止操作，重新通过面罩给氧，并进行人工通气，直到氧饱和度恢复后，再重新开始。 插管前、插管过程中及插管后均应该密切监测患者的心电图和经皮血氧饱和度。 5．喉镜暴露声门操作者站在患者头端，用左手握喉镜，从患 者口腔右侧插入，将舌头推向左侧。 喉镜应处于口腔正中，此时可见到悬雍垂 (为暴露声门的第 1 标志 )，同时观察口咽部。 如有分泌物，则需充分抽吸，以免影响插管的视野。 慢慢推进喉镜达舌根，稍上提喉镜，看到会厌的游离边缘 (为暴露声门的第 2 标志 )，喉镜插入会厌与舌根之间或插入会厌下方，向前上方挑，就可将会厌挑起，看到构状软骨间隙 (为暴露声门的第 3 标志 )，再用力上挑，则可看到声带。 6．插入气管导管和调节导管深度暴露声门后，右手将导管插入声门。 避免插入过深，一般情况下，男性患者插人深度为距离门齿24~26cm，而女性为 20~22cm。 绚气囊充气，将气管导管接呼吸机或麻醉机，实施机械通气，先吸人纯氧。 使用导丝者，在气管导管插人声门后，一边送导管，一边将导丝拔除。 7．确认导管插入气管主要通过以下手段： ①用听诊器听胸部两肺呼吸音是否对称； ②监测患者呼出气二氧化碳浓度，如插人气管，则可见呼气时呈现二氧化碳的方波，及测得的呼出气二氧化碳浓度值； ③监测流速 时间波形，如有自主呼吸，可监测到典型的呼气波形； ④对于有自主呼吸的患者，可通过麻醉机气囊的活动，确认导管插人气管。 8．固定气管导管将牙垫插人口腔，此时才可将喉镜取出， 用蝶形胶布将气管导管和牙垫一起固定于面颊部及下颂部。 9．拍摄 X 线胸后，进一步调整导管位置气管导管远端应在隆突上 3~4cm。 根据 X 线胸片，调整导管深度。 同时观察患者肺部情况及有无并发症。 【注意事项】 1．每次操作碰密切监测血氧饱和度、心率和血压。 2．插管前评估病人气道，预计插管难度，可提前进行准备。 判断插管困难的方法见经纤维支气管镜插管术。 如果判断可能出现气管插管困难，可考虑以下方法：经纤维支气管镜插人气管插管；逆行插入法；经皮穿刺气管切开管导入术；环甲膜切开术等。 3．插管操作不应超过 30~40s，如一次操作不成功，应立即面罩给氧，待血氧饱和度上升后再重复上述步骤。 4．注意调整气囊压力，避免压力过高引起气管黏膜损伤，同时压力又不能过低，气囊与气管之间出 现间隙。 不需对气囊进行定期的放气或充气。 5．气囊漏气。 应常规做好紧急更换人工气道的必要准备，包括：准备同样型号 (或偏小 )的气管插管，紧急插管器械，面罩，人工呼吸囊等。 一旦气囊漏气，应及时更换。 6．意外拔管。 (1)正确、牢靠固定气管插管，每日检查，并及时更换固定胶布或固定带。 (2)检查气管插管深度，插管远端应距隆突 3~4cm，过浅易脱出。 (3)烦躁或意识不清者，用约束带将患者手臂固定，防止患者拔管。 (4)呼吸机管道不宜固定过牢，应具有一定的活动范围，以防患者翻身或头部活动时导管被牵拉而脱出。 (5)一旦发生意外拔管，应立即重建人工气道，保证患者氧供。 7．防止并发症。 (1)缺氧：一般情况下每次操作时间不超过 30~405，监测血氧饱和度，一旦低于 90%，应立即停止插管，保证氧供。 (2)损伤：有口腔、舌、咽喉部的黏膜擦伤、出血，牙齿脱落和喉头水肿。 动作应规范，不应用喉镜冲撞上门齿，并以此为杠杆，导致牙齿缺损。 (3)误吸：插管时可引起呕吐 和胃内容误吸，导致严重的肺部感染和呼吸衰竭。 必要时在插管前应放置胃管，尽可能吸尽胃内容物，避免误吸。 (4)插管位置不当：管道远端开口嵌顿于隆突、气管侧壁或支气管：多见于导管插入过深域位置不当等。 立即调整气管插管位置。 (5)痰栓或异物阻塞管道：应进行积极有效的人工气道护理，如充分湿化、保温、气道抽吸等。 (6)气道出血：常见原因包括气道抽吸、肺部感染、急性心源性肺水肿、肺栓塞、肺动脉导管过嵌、气道腐蚀和血液病等。 重症医学科医师操作技术与规范学习记录 时间： 2020 年 9 月 18 日 星期五 地点：重症医学科医生办公室 主持人：郝万江 内容： 气管切开造口术 气管切开术，是 ICU 需要长时间气道开放的病人人工气道的硷工方法。 系将颈段气臂的明键叨 开放大硅胶或金属套管，以开放气道、解除梗阻，减少上呼吸道阻力和死腔，同时能解除二氧化碳淤 积，改善肺泡气体交换，引流呼吸分泌物等。 【适应证】 1．需要长时间接受机械通气的重症病人。 2．上呼吸道梗阻，如口鼻咽喉及颈严重软组织感染、损伤导致肿胀，小儿咽后壁脓肿、下咽或口咽部巨大肿瘤，以及气管塌陷等。 3．气道保护性机制 受损，任何原因引起的咳嗽反射抑制、排痰困难导致下呼吸道分泌物淤积、阻塞者。 如严重肺心病与肺性脑病、脑血管疾患与颅脑损伤、中毒等原因导致深昏迷、多发性神经根炎和高位颈髓损佑、严重的胸部外伤或胸、腹部手术后等。 4．极度呼吸困难、无条件行气管插管和无时间、不允许行正规气管切开术时，可行紧急气管切开术。 【禁忌证】 无绝对禁忌证，明显出血倾向时慎用， COPD 反复合并呼衰者应权衡具体病情及必要性，避免过早气管切开。 【操作方法及程序】 1．术前准备 (1)患者术前备皮、剃须。 (2)准备器械与设备。 ①必备照明 灯、吸引器、氧气。 ②手术器械。 针、线、剪刀、手术刀 (圆、尖刀片各 1)、血管钳 (直、弯 )、艾利斯钳、蚊式钳、吸引管等手术常规器械，必须有甲状腺拉钩。 ③气管套管 (常为有套囊硅胶套管，根据不同年龄选用不同直径及长度的号别。 (3)药品：局麻药物 1%利多卡因或普鲁卡因；镇静止痛药物 (如咪唑安定、丙泊芬、吗啡、芬太尼 )。 (4)病人体位：为仰卧位，肩下垫枕，头保持仰伸正直位。 紧急气管切开的患者也可在半坐位下手术，但头一定不能偏斜，便颈段气管保持在颈中线上。 2．手术步骤 (1)切口选择 ①横切口：在颈前环状软骨下 方 2cm 处沿皮纹水平皮肤切口长4~5cm。 ②纵切口：颈前正中切口可取自环状软骨下缘至胸骨上切迹的纵行皮肤切口；纵切口所需手术的时间稍短，但遗留瘢痕明显。 现今常规气管切开术中，纵切口已逐渐被横切口取代。 ③切口应注意保持正中位置，以免伤及颈部大血管。 对病情严重、颈部粗短或肿胀的病人，宜采用纵切口并使切口加长，以便操作及缩短手术时间。 (2)切开皮肤、皮下组织及颈浅筋膜。 以拉钩将皮肤及皮下组织向两侧稍行分离，于正中可见两侧带状肌相接的白线，用刀将其划开，钝性沿白线上下分离，两侧带状肌向外拉起，暴露甲状腺峡部。 (3)处理甲状腺峡部。 通常可用拉钩将峡部向上拉起。 暴露气管前壁。 切忌对甲状腺峡粗暴钳夹，遇甲状腺峡出血可缝合止血。 若甲状腺峡肥大，影响气管的暴露，可自峡部上缘向下分离，使其与气管前筋膜分开，然后以血管销两侧垂直平行夹住峡部，钳夹后切断并将断端“ 8”字形缝合止血。 (4)暴露并确认气管。 甲状腺峡部处理后，即见气管前筋膜，其下方隐约可见的气管软骨环，暴露不清时，术者可以示指触诊，以感觉气管的位置。 以血管销将气管前筋膜略做分离，暴露气管环。 (5)切开气管。 气管前壁暴露后，用注射器长针头于两气管环间刺人气管， 成年病人回抽空气确认气管后，迅速注人 1%丁卡因做气管内表面麻醉，使切开气管时咳嗽反射消失。 小儿则不宜使用丁卡因，试穿有助于确定并与颈总动脉鉴别。 气管切开部位应在 2~4 环间，以 3~4 环为宜，第 1 气管环必须保持完整，过高易损伤吓状软骨导致喉狭窄，过低有损伤血管并导致大出血和损伤胸膜顶而出现气胸的危险。 以尖刀从软骨环间切开，常选纵行或舌形瓣切开气管。 切开后做气管前壁造痰切除软骨及环间组织，使前壁成一圆形痰口。 小儿只在气管前壁正中纵行切开，不切除软骨环，因小儿气管软骨软弱，支架作用差，切除软骨易致前壁塌陷，气 管狭窄。 切开气管前须妥善止血、备好吸引器，以免血液会被吸人气管，气管一旦切开后，立即有分泌物咳出，应及时吸引干净。 (6)插人气管套管与切口缝合。 气管套管必须在直视下插入气管，并须证实有气流冲出，警惕误插人组织间隙，确定位置无误后将管芯取出。 切口间断缝合，缝线不宜太过紧密，以防发生皮下气肿。 若组织分离时气管旁腔隙进大，可用凡 士林纱条填塞于切口四周，以防皮下气肿和出血， 24h 后将纱条取出。 缝合后无菌纱布覆盖伤口。 (7)气管套管插入后予以妥善固定，以防止脱出，尤其术后早期脱出因窦道末形成难以再次置人，而造 成危险。 将套管托上的线带系于颈部，以固定套管，防止脱出。 线带打死结固定，线带的松紧以可容纳一手指为宜。 太紧会使颈部受压，太松套管则易滑出。 使用带气囊的气管套管时，气囊充气的压力应适宜。 (8)术后体位：为仰卧位去枕或低枕。 (9)拔除气管套管。 当病人可经喉呼吸，经口自主排痰时，可考虑拔除套管。 拔管前先抽空套管气囊，堵管 24~48h，如呼吸平稳、发声好，咳嗽排痰有力，即可将套管拔除。 伤口处覆以无菌纱布，也可先以蝶形胶布将伤口左右两缘拉紧靠拢，伤口均能自然愈合。 长期带管者，拔管前要做纤维喉镜 或气管镜检查，发 现瘘口周围有肉芽时应先摘除，再堵管、拔管。 【 注意事项 】 1．误切颈总动脉已有多例报道，尤其小儿的颈总动脉不易与气管鉴别。 颈总动脉一般均较气管细，但有弹性、触之较软、并有搏动感，试穿刺有助于鉴别。 2．气管前筋膜不应过度分离，前筋膜的切口亦不宜小于气管的切口。 为避免气体沿气管前间隙扩散而形成纵隔。