肾脏病学临床技术操作规范

肾脏病学临床技术操作规范内容摘要：

射器，松开止血钳，开始抽吸，满 50ml 后夹管，将尿液注入量杯，如此反复操作。 膀胱过度膨胀者，每次抽出尿液不得超过 1000ml，以免膀胱内压降低而导致膀胱出血或休克的发生。 必要时留标本送检。 6．抽毕，用碘伏消毒穿刺点，盖以纱布，胶布固定，术后密切观察患者穿刺部位有无出血。 【注意事项】 1．在需行膀胱穿刺术操作前，应告知操作的指征、意义及相关并发症，征得患者和家属的知情同意，并签署操作同意书。 2．膀胱穿刺术必须在膀胱充盈状态下进行，否则有进入腹腔的可能。 3．操作应按无菌要求进行 ，必要时应用抗生素。 一次放尿不要过多以防膀胱粘膜出血，如必须放尿较多而又不选择安放造瘘管时，可使用较粗留置针接无菌尿袋缓慢放尿。 4．留置膀胱造瘘管有出血时用无菌生理盐水冲洗。 引流尿管粗细适当，并妥善固定防止滑脱，否则会引起尿外渗。 — 12 — 5．留置膀胱造瘘管需定期更换尿袋及引流管（尿袋 1 周换 1次，引流管 2周至 3个月换 1 次）。 造瘘口定期更换敷料。 （编写者 ） — 13 — 第五章 中心静脉临时及长期导管置管术 中心静脉导管是血液透析和其他血液净化疗 法的血管通路之一。 根据结构的不同，导管可分为单腔导管、双腔导管和三腔导管。 作为血液净化的中心静脉导管，目前多采用双腔导管。 体外部分分别对动静脉腔用红蓝两色作出标记，与血管通路的动静脉端相连接。 导管的置入部位可为双侧颈内静脉、股静脉以及锁骨下静脉，以右侧颈内静脉作为首选。 【操作者资质】需主诊监督批准后执行；特殊情况下，亦可主治医师两人同时在场来完成。 【操作场地】操作室。 【设备要求】中心静脉导管、静脉切开包、注射器、无菌手套。 第一节 颈内静脉临时导管置管术 【适应证】 1. 紧急血液透析或临时血液透析。 2. 血浆置换。 3. 血液灌流。 4. 连续性肾脏替代治疗。 5. 其它血液净化治疗。 【禁忌证】 1．绝对禁忌证 ①穿刺部位存在破损、感染、血肿、肿瘤等；②拟插管的血管有明确新鲜血栓形成或明显狭窄。 2. 相对禁忌证 ①在预定插管血管有血栓形成史、外伤史或外科手术史；②安装有起搏器。 【操作方法及程序】 1. 体位 一般采取仰卧、头低位，右肩部垫起，头后仰，使颈部充分伸展，面部略转向对侧。 2. 穿刺点选择 可以分为前、中、后三种路径穿刺，以中路最为常用。 （ 1）前路穿刺：前路穿刺点和进针方式以左手食指和中指在中线旁开，于胸 锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平， 触及颈总动脉搏动， 针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内 1/3 交界处。 此路径进针造成气胸的机会不多，但易误 — 14 — 入颈总动脉。 （ 2）中路穿刺：中路 穿刺点和进针方式 锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点，针尖指向同侧乳头方向。 因为此点可直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，误伤动脉的机会较少。 另外此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。 （ 3）后路 穿刺： 后路 穿刺点和进针方式 在胸锁乳突肌的后外缘中、下 1/3的交点或距锁骨上缘 3～ 5cm 处作为进针点。 在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下 面略偏外侧，针干一般保持水平， 在胸锁乳突肌的深部指向锁骨上窝方向。 针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内。 3. 操作方法 现以中路插管为例加以 具体 说明 ，采用钢丝导入法（ Seldinger 法）。 （ 1） 病人取 仰卧 位 ， 头低 后仰 15176。 ～ 20176。 ， 若病人存在肺动脉高压或充血性心力衰竭则可保持水平卧位穿刺。 （ 2） 肩背部略垫高，头转向对侧，使颈伸展。 （ 3） 戴消毒手套， 常规 消毒 、 铺巾。 （ 4） 触摸胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头所形成的三角，确认三角形的顶部作为皮肤 进针 点。 （ 5）局麻 后 用局麻针试探颈内静脉 的位置、深浅。 针 尖指向同侧乳头方向 ，与皮肤成 30176。 ～ 45176。 进针，在进针过程中保持注射器内轻度持续负压，使能及时判断针尖是否已进入静脉。 有静脉回血 ，确定进入颈内静脉后 ，认准方向、角度和进针深度后拔出试探针。 （ 6）用注射器（可含有一定量生理盐水）接上穿刺针，沿局麻针穿刺方向进针， 预计针尖达到静脉浅面，一手持针干，另一手持注射器并保持适当的负压，徐徐进针，当针尖进入静脉时，常有突破感， 可 回抽 到 通畅 的 静脉血。 如果使用套管针， 继续进针 23mm，确保外套管入静脉腔。 固定内针，捻转推进外套管。 （ 7） 旋转取下注射器 ， 将 导引钢丝插入，退出穿刺针。 如导引钢丝插入困难，不能强行置入。 （ 8）可用一小尖刀片在穿刺点作一小切口，沿导引钢丝插入扩张管，扩张皮肤和皮下，并进入颈内静脉。 扩张时一定要确保导引钢丝尾段伸出扩张管末端，并确保扩张管沿导引钢丝移动，钢丝保持不动，可用一手拿住导引钢丝尾段保持固定，另一手将扩张管徐徐沿钢丝进入皮肤及皮下，如果皮下阻力较大，可以左右捻转扩张管并慢慢推进。 （ 9） 将导管套在导引钢丝外面，导管尖端接近穿刺点，导引钢丝必须伸出导管尾部，将导管 送 进颈内静脉后，边插导管，边退出钢丝，回抽血液通畅。 （ 10） 用肝素生理盐水冲洗一次， 如果紧急透析，可直接连接透析管路进行 — 15 — 透析；如果非紧急透析，可用纯肝素或肝素盐水按照导管上标注的容量封管。 （ 11）将导管缝合固定到皮肤上，覆盖敷料。 【注意事项】 1. 导管选择 成年人导管的直径一般在 11～ 14Fr，右侧颈内静脉一般选用长度为 12～ 16cm,左侧颈内静脉一般选用长度为 14～ 20cm。 2. 正式穿刺时的进针深度往往较试穿时要深，因为正式穿刺时粗针头相对较钝，易将静脉壁向前推移甚至压瘪，尤其是低血容量的病人。 有时穿透静脉也未抽得回血，这时可缓慢退针，边退边抽往往 可抽得回血。 3. 应掌握多种进路的穿刺技术， 避免在某一部位过度 穿刺。 4. 穿刺过程中穿刺针要直进直退，如需改变穿刺方向时必须将针尖退至皮下，否则增加血管的损伤。 5．穿刺成功后应将导管内的气体抽出注入 生理 盐水，以防固定导管时血液在导管内凝固。 6． 有条件可以在 B 超引导下穿刺，特别是在既往有过多次该部位插管史或穿刺不顺利的病人。 【并发症及处理】 1. 皮下渗血或血肿 颈内静脉一般情况下压力不高，特别是病人在插管后取半卧位或坐位时，压力更低，不会造成大量出血。 但穿刺时如损伤皮下小血管特别是颈外静脉、 小动脉时，则有大量出血可能。 如果误伤颈动脉，有可能造成血肿。 此时需压迫止血，必要时请外科予以结扎止血。 较大的血肿有压迫导致窒息的可能，必要时需紧急行气管插管并请外科处理。 对于有动脉损伤的病人尽量暂停或后延透析，必要时可用无肝素透析。 2. 气胸 血 胸 或血气胸 穿刺时有穿破胸膜和肺尖的可能。 如果少量气胸不需特殊处理，可自行吸收。 如果气胸严 重甚至形成张力性气胸，应 请外科医生紧急处理。 在 穿刺扩张或 送管时 撕裂静脉甚至 将 导管 穿透静脉而送入胸腔内， 会造成血胸，如果同时损伤肺组织，则可造成血气胸。 如怀疑，可通过胸片明确诊 断，密切观察病情变化，并请胸外科医生协助处理。 3．空气栓塞 在穿刺时如果发生咳嗽、呼吸困难等表现时，要怀疑发生空气栓塞，应立刻让病人头低脚高、左侧卧位，吸氧，密切观察病情变化，必要时做好心肺复苏和机械通气的准备并请心胸外科协助处理。 穿刺时应注意 观察，发现去掉注射器后血液不向外流而是向体内流的时候，应该立即用手指堵住穿刺针末端，并尽快放入导引钢丝。 4． 心律失常 导丝或导管进入右心房甚至右心室，可以造成心律失常，严 — 16 — 重的心律失常甚至可以造成病人猝死。 因此，操作中要密切观察病人心律的变化。 一旦有严重心律失常 发生，应立即中止置管，迅速判断原因，按照心律失常治疗原则处理。 5. 导丝断裂或导丝留在血管内 当导丝沿穿刺针送入血管时，如果发现不顺利，常常会抽出导丝，此时动作不可过于粗暴，否则有可能穿刺针锋利的针尖边缘会将导丝切断而导致一部分导丝留在体内；导丝送入血管成功后，扩张血管或者放置导管时，一定要确保导丝尾端长出扩张管和导管末端，否则，在扩张或者送入导管时，会将导丝送入血管内。 发生导丝断裂到血管内或者导丝全部进入血管内，此时应该请血管介入科或血管外科协助解决。 6. 其它少见并发症 （ 1）神经损伤： 常见臂丛神 经损伤，患者可出现同侧桡神经、尺神经或正中神经刺激症状，主诉有放射到同侧手臂的触电感或麻刺感，此时应立即退出穿刺针或导管。 （ 2）纵隔损伤： 纵隔损伤可引起纵隔血肿或纵隔积液，严重者可造成上腔静脉压迫，此时，应拔除导管并行急诊手术，清除血肿，解除上腔静脉梗阻。 （ 3） 心肌穿孔 ： 由于导管太硬且送管太深直至右 心 房， 当 心脏收缩 时易 穿破心房壁（ 罕 有穿破右室壁 者 ），如不能及时发现作出正确诊断，。