等级医院重症医学科核心制度

等级医院重症医学科核心制度内容摘要：

． 诊断是否正确 3． 治疗护理是否恰当及 时 4． 从中汲取哪些经验教训 5． 今后的努力方向 （八）重症医学科查对制度 1. 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。 2. 执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。 对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。 3. 清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 4. 给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动 、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。 ，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。 （九）病历书写规范与管理制度 ，力求通顺、完整、简炼、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。 医师应签全名。 2. 病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。 诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。 3. 新入院病人必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯，工作单位或住所、婚否、入院日期、主诉、现病史 、既往史、过敏史、家族史、系统回顾，个人生活史，女病人月经史、生育史、体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。 4. 书写时力求详尽、准确，要求入院后 24 小时内完成，急诊应即刻检查书写。 ，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录和首次病程记录。 如无实习医师时则由住院医师书写病历，总住院医师或主治医师应审查修改并签字。 6. 再次入院者应按要求书写再次入院病历。 7. 病人入院后，必须于 24 小时内进行拟诊分析，提出 诊疗措施，并记入病程记录内。 、检查所见、鉴别诊断 、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。 凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。 病程记录一般应每天记录一次， (一般病人可 2— 3日写一次 )，重危病人和病情骤然恶化的病人应随时记录。 病程记录由住院医师负责记载，总住院医师、主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。 ，应作详细记录。 请他科医师会诊由会诊医师认真填写记录并签字。 10. 手术病人的术前准备、术前讨论、手术记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。 11. 凡移交病人均需由交班医 师作出交班小结填入病程记录内。 阶段小结由住院医师负责写入病程记录内。 、转科或转院的病人，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。 转院记录最后由科主任审查签字。 ，各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历上。 出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，应由住院医师书写，总住院医师或主治医师审查签字。 死亡记录除病历摘要、治疗经过 外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由住院医师书写，主治医师审查签字。 凡做病理解剖的病例应有详细的病理解剖记录及病理诊断。 死亡病历讨论也应有详细记录，并填写死亡病历专页。 15. 中医、中西医结合病历包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。 （十）重症医学科交接班制度 1． 各病室、急诊科观察室、急诊室留观病房均实行早班集体交接班，每晨由负责主治医师（或总住院医师）或护士长召集全病室医护人员开晨会，由夜班护士报告晚夜班情况，医师或护士长报告病房工作重点和注意事项，经管医生提出新病人及重点病人之诊 疗、手术及护理要点。 交接班时必须衣帽整齐、注意务集中，交接班人在未完成交班前，不得离开病房。