福建省三级精神病医院评审实施方案

福建省三级精神病医院评审实施方案内容摘要：

按照《会计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》及国家有关规定，设置会计科目，建立账簿，进行会计核算、编制会计报表及财务分析 30 3 3 系统应具备有效的物理安全保障措施，包括机房安全、系统备 份和数据存储软硬件设备并能快速实现灾难恢复，安装网络防病毒软件，及时更新操作系统安全补丁和病毒特征库，内外网接口端安； 按规定合理设置财务会计岗位，从事会计工作的人员必须取得会计从业资格证书，持证上岗。 医院各类 部门 的财务 人员和工作 必须纳入医院统一管理，不得设立账外账、“小金库”。 按制度要求设置会计科目、建立账簿；会计核算真实、准确和完整；会计报表全面、如实反映医院的财务状况和财务成果；现金日记账做到序时记账，日清月结；每月核对银行存款日记账和银行存款对账单；固定资产账、卡、物“三相 符”。 查阅有关财务管理组织机构设置资料，卫生部《关于加强医疗机构财务部门管理职能、规范经济核算与分配管理的规定》的财务部门 14项主要职能，发现 1 项未纳入财务部门统一管理，扣 1 分；设有独立的物价管理部门管理物价工作的，不扣分； 财务收支未统一管理、统一 核算，扣 3 分，发现账外账、“小金库”不得分； 发现任用无 会计从业资格证书的人员从事会计工作的，每发现 1 人扣 1 分； 抽查会计凭证、账簿、报表、财务分析报告等会计资料，发现未按国家规定执行，每 1 项扣 1 分； 现场盘点出纳和抽查 1 个收费岗位的库存现金，发现与账表不符的，扣 1 分。 现金日记账未做到序时记账，日清月结的，扣 1 分； 172 项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 按照《预算法》和财政部门关于预算管理的有关规定，科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，严格执行预算，并进行预算执行情况分析 建立医院内部财务管理和内部会计控制制度。 加强医院成本核算，降低运行成本 建立重大经济事项集体决策制度和责任追究制度，保证国有资产的安全 与完整 4 3 3 医院编制预算要真实、科学、完整。 预算编制符合财政部门要求。 严格执行年度预算，并进行预算执行情况分析。 医院的财务管理制度健全，财会位责任制度完善，内部会计控制制度到位，加强财务监督分析。 医院对重大经济活动和项目采取领导班子集体讨论，对维修、设备购置等按照政府采购有关规定，办理报批手续；对基本建设项目办理报批手续后予 未按规定进行银行存款对帐的，扣 1 分； 抽查 2 个病区、 1 个医技科室、1 个行 政后勤科室的固定资产，未做到 账、卡、物“三相符” 的， 1 个科室扣 1 分； 预算编制不符合国家及有关部门规定的，扣 1 分； 无正当理由未严格执行预算，扣 1 分； 无进行预算执行情况分析的，扣 1 分；分析不够全面、细致的，扣1 分； 未制定内部财务管理和内部会计控制制度，每项扣 1 分；未落实，每项扣 1 分； 未进行成本核算和成本分析的，各扣 1 分。 实施后未能达到降低运行成本的作用，扣 1 分； 核查财务开支的审批流程管理及实施情况，工作流程不符合国家财务管理规定，扣 1 分；不能严格执行审批流程 ，扣 1 分； 查阅医院重大经济活动和项目有关资料，未建立重大经济事项集体决策制度和责任追究制度的，各扣 1 分；制度不落实、报批手续不完善的，各 173 项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 严格执行卫生部《卫生系统内部审计工作规定》，完善内部监督制约机制 建立医院奖金分配综合目标考核制度 建立价格管理有关制度， 严格医药费用管理，杜绝不合理收费，控制医药费用 严格执行住院患者费用每日清单制度，将药品医用耗材 和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者。 患者出院时，提供详细的总费用清单。 3 5 3 3 以施工。 按要求设置内部审计机构、配备专职审计人员，建立健全医院内部审计制度，按照职责和任务、工作程序，做好业务指导与监督审计工作。 奖金分配符合国家政策， 严禁科室承包、开单提成，严禁处方回扣，严禁医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩。 建立按岗取酬、按工作量、服务质量和工作业绩取酬的分配机制。 建立医疗服务价格管理制度、公示制度、查询制度、日清 单制度、奖惩办法、费用审查及核查制度以及治理乱收费措施并认真组织实施；严格执行价格库及耗材加价率的规定。 按规定的格式和要求提供门诊、住院费用清单； 扣 2 分。 未按要求设置 机构 ， 配备专职审计人员不得分，无制度扣 1 分，查审计工作方案、审计报告、审计档案缺一项扣 1 分。 查阅医院奖金分配办法，发现科室承包、开单提成、处方回扣、医务人员奖金分配与医疗服务收入直接挂钩不得分。 医务人员奖金分配未与医疗服务质量、服务效率结合的，各扣2 分。 查阅有关资料，每缺 1 项扣 1分； 检查执行情况，未执行 1 项扣 1分； 未严格执行价格库及耗材加价率规定的各扣 1 分；三单不符的扣 1 分；发现违规收费的扣 1 分。 实地抽查 3 个科室，未提供规范的清单扣 3 分，清单未按规定要求填写扣 1 分 ，患者对发生费用不了解的，一人扣 1 分； 174 项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 （七）建设、设备和后勤保障管理 建筑布局应当体现“以病人为中心”的服务理念，符合医疗服务流程 按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目 对设备实行科学管理，购置大型设备必须经过严格的可行性论证。 属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类大型医用设备，按照规定申请配置许可 建立健全医疗设备采购、保养、维修与报废、调拨制度，设备处于完好状态 加强大型医疗设备合理应用情况分析 20 4 3 3 3 2 重点核查新建或近年改建的医疗场所，医疗布局和服务流程等，应符合医疗、护理、院感控制和传染病管理等要求； 医院基本建设工程应实行招投标制、监理制、项目法人责任制、合同制。 购置大型设备必须有可行性论证 ，按照规定获得卫生行政部门配置许可， 并建立大型设备档案。 设备使用、运转、保养、维修情况记录完整。 医疗设备、仪器完好率≥95％。 医院对大型设备运行情况的分析报告主要包括设备使用率、阳性率、财务分析、合理使用情况分析、改进意见和措施等； 分析报告应送院领导、有关科 医院的建设布局影响隐私权的保护；布局或设施不适应病人的实际需要，不符合医院感染管理和传染病管理要求的，发现 1 处，扣 1 分。 查工程资料，医院未建立基建工程招投标、监理、项目法人责任制度、合同制度，发现 1 处扣 1 分，未 落实，扣 1 分。 抽查 3台 30万元以上大型设备档案，每发现 1 台无可行性论证报告，扣 1 分；未按要求取得配置许可证，扣 1 分。 设备档案资料不齐全，扣 1分。 未制定设备采购、保养、维修与报废、调拨制度，缺 1 项扣 2 分；制度不落实，扣 1 分；现场抽查，发现1 件设备不能正常使用的，扣 1 分。 查阅医院对大型设备运行情况的分析报告，发现 1 件大型设备无分析报告扣 1 分； 分析报告未送交院领导及有关科室并落实改进措施，扣 1 分； 175 项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分 理由 扣分 得分 后勤保障满足临床工作需要。 能向住院患者提供治疗饮食，其种类和质量能够满足患者治疗需要 二、医疗质量管理与持续改进 （一）建立健全院、科二级质量管理组织 医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全 院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作 5 540 30 10 8 室 ,并根据报告改进管理，促进大型医疗设备合理使用； 后勤保障设施和设备满足临床工作 需要； 建立二次供水定期清洗、检测制度，保证供水安全； 精神科封闭病房要配备公共的浴室，供应已调试好的温水。 开放式病房配备浴室及卫生间。 医院应建立健全医疗质量管理相关委员会。 (包括：医疗质量管理委员会、病案质量管理委员会、医院感染管理委员会、药事管理委员会等 )； 医 院应 设置医疗服务质量监控部门，配备专职质量管理人员。 各科室成立质控小组，负责对科内各环节质量的自查工作，积极主动配合质量管理职能部门开展工作； 建立医院领导定期研究 医疗质量管理的工作制度； 每季度至少由 院长主持召开一次医疗质量管理委员会会议； 每季度应开展院长行政查房， 实地查看、后勤保障设施和设备不能满足临床工作需要的扣 3 分； 没有制定二次供水定期清洗、检测制度，并开展定期检测的扣 1 分； 现场查看，一项不符合要求扣1 分。 必要的医疗质量管理组织， 缺一个 扣 1 分；医疗质量管理组织职责不明确，扣 分；各委员会未开展工作各扣 1 分； 无质量管理 专职人员 扣 1 分 ； 科室未成立质控小组，扣 1分； 随机考核 3 个科室质控员，发现 1 人未履行各自工作职责， 扣 1 分 ； 未建立定期研究医疗质量的工作制度，扣 1 分； 缺 1 次，扣 1 分； 缺 1 次，扣 1 分； 176 项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 科室主任全面负责本科室医疗质量管理 医疗质量管理实行责任追究制 （二）实施全程医疗质量管理与持续改进 医院应当制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施 医疗管理职能部门应当加强对临床科室、医技科室、药学部门的质量管理、评价和监督 7 5 45 5 10 及时研究解决相关问题； 科室质量管理组织。