神经外科临床技术操作规范新

神经外科临床技术操作规范新内容摘要：

瘤 ........................................................... 127 五、三叉神经鞘瘤 ....................................................... 128 六、血管网织细胞瘤 ..................................................... 128 七、转移瘤 ............................................................. 128 八、胶质瘤 ............................................................. 128 九、松果体区 肿瘤 ....................................................... 129 十、颅内其他肿瘤 ....................................................... 129 十一、三叉神经痛 ....................................................... 129 第二节 伽玛刀的治疗过程 ..................................................... 129 第三节 伽玛刀治疗后注意事项 ................................................. 130 第四节 直线加速器放射外科（ X 刀）治疗 ....................................... 131 第 一 章 神经外科基础技术操作 第一节 腰椎穿刺 一、适应证 ，做腰椎穿刺测量颅内压 和进行脑脊液常规和生化测定。 、脑挫裂伤和颅内血肿。 有蛛网膜下腔出血者，可用于诊断、减压及引流。 ，脱髓鞘疾病和变性疾病的诊断和鉴别诊断。 ，行腰椎穿刺检查，了解脑脊液动力学情况，明确脊髓腔有无梗阻及梗阻程度。 ，如脊髓造影和核素脑池扫描等。 ，如抗生素等。 、抽搐等疾病的鉴别诊断。 二、禁忌症 征象（如双侧瞳孔不等大、去皮质强直、呼吸抑制等）者，属绝对禁忌。 ，存在视盘（视乳头）水肿，颅骨 X 线片或 CT 扫描提示有显著颅内压增高者。 ，腰椎穿刺造成椎管甚至颅内感染。 ，腰椎穿刺时放液可造成颅内逆行感染。 （败血症）、休克或濒于休克者，或躁动不安不能配合者。 ，脊髓功能完全消失时，腰椎穿刺术后易出现病情恶化，甚至呼吸停止。 三、术前 准备 术前向家属谈话告知必要性及可能出现的并发症，在知情同意书上签字。 准备腰穿包等物品，开化验单等。 四、操作方法及程序 ，床面平整，保持姿势平稳。 躯干背面应与床面垂直，头部向胸前尽量俯屈，下肢尽量向胸腹部屈曲，使脊背弯成弓状，椎间隙增大到最大程度。 如病人意识不清，可由助手协助以维持体位。 2．选择穿刺点。 两髂嵴最高点的连线与背部正中线的交点为第 4 腰椎棘突。 一般选取腰 3～4 或腰 4～ 5 椎间隙进行穿刺。 ，铺无菌孔巾。 先于穿刺间隙做一皮丘，然后垂直刺入，浸润皮下及深 层组织。 在选定的腰椎间隙，以左手拇指紧按住皮肤以固定，右手持穿刺针， 针尖由穿刺点垂直脊背稍向头侧倾斜刺入，如针尖遇到骨质时将穿刺针方向略做调整。 当针尖穿过黄韧带和硬脊膜时，可感阻力突然减轻。 此时针尖可能已进人 蛛网膜下隙，缓慢取出针芯，使脑脊液滴出。 若无脑脊液滴出，可将穿刺针捻转或略做深浅调节，亦可缓慢将针退出直到有脑脊液顺利滴出。 仍无脑脊液滴出，可将穿刺针退到皮下，调整方向后，再行刺入。 见到脑脊液滴出后即接上测压管，嘱病人完全放松，平稳呼吸，将头稍伸直，双下肢改为半屈位，进行测压。 先测初压。 如压力高时，不可释放脑脊液，将针拔出，仅取压力管中的脑脊液做细胞计数和生化测定。 如压力不高，可缓慢放出需要量的脑脊液送化验，放液后测末压。 ，将穿刺针拔出。 局部再次消毒，覆以无菌纱布，胶布固定。 ，足部抬高 4～ 6h，以免发生脑脊液经穿刺孔漏入硬膜外隙引神经外科技术操作及手术指南 2 起颅内压降低，导致腰椎穿刺后头痛。 若有头痛、恶心，可延长平 卧时间，并酌情对症处理。 五 、 记录及处理 操作结束后及时在病程记录上做相应的记录。 根据脑脊液化验结果或测压结果做相应的处理。 六、注意 事项 1，拔除针芯时应缓慢，避免颅内压高时脑脊液快速喷出诱发脑疝等并发症。 ，病人头部应与身体呈一直线，全身放松，均匀呼吸，头颈部及腰部不应过度弯曲，以免压迫颈静脉和腹腔静脉，使压力呈假象升高。 3．测压时若脑脊液上升过快，可用手指压住测压管末端，使液柱缓慢上升。 如拔出针芯时，见脑脊液喷出，提示压力很 髙 ，则不应继续测压，并立即静脉滴注 20%甘露醇。 4．压颈试验（ Queckensted test）仅适用于脊 髄 病变或疑有横窦阻塞者。 七、手术后并发症。 .。 第二节 脑室穿刺 侧脑室穿刺外引流术操作规范 一、适应证 （ 1）神经系统 X 线检查，向脑室内注入对比剂或气体做脑室造影。 （ 2）抽取脑脊液标本行生化和细胞学检查等。 （ 3）鉴别脑积水的类型，常须做脑室及腰椎的双重穿刺测试脑室与蛛网膜下隙是否通畅。 做脑室酚红（ PSP)或靛胭脂试验等。 （ 1）因脑积水引起严重颅内压增高的病人，特别是抢救急性枕骨大孔疝导致呼吸功能障碍者，行脑室引流暂时缓解颅内压是一种急救性措施，为进一步检查、治疗创造条件。 （ 2）脑室内出血 的病人，穿刺引流血性脑脊液可减轻脑室反应及防止脑室系统阻塞。 （ 3）开颅术中为降低颅内压，以改善手术区的暴露，常穿刺侧脑室，引流脑脊液。 术后，尤其是在颅后窝术后，为解除反应性颅内高压，也常用侧脑室外引流。 （ 4）引流炎性脑脊液 ,或向脑室内注入药物以治疗颅内感染 . （ 5）做脑脊液分流手术时，将分流管脑室端置人侧脑室。 二、禁忌证。 如头皮感染、硬脑膜下积脓或脑脓肿病人，脑室穿刺可使感染向脑内扩散 ,且有脓肿破入脑室的危险。 ，做脑室穿 刺可引起病变出血，必须十分慎重。 3．有明显出血倾向者，禁做脑室穿刺。 高 压，视力低于 者 ,穿刺须谨慎 ,因突然减压有失明危险。 弥散性脑肿胀或脑水肿。 脑室受压缩小者。 穿刺困难。 引流亦无价值。 三、操作方法及程序 ，并测量进针深度。 （ 1）额角穿剌（穿刺侧脑室前角）：常用于脑室造影及抢救性引流 ,亦可用于脑脊液分流术。 颅骨钻孔部位位于发际内或冠状缝前 2〜 ,中线旁开 2〜 3cm, 穿刺方向与矢状面平行 ,对准两外耳道假想连线 ,深度依据影像学资料测量而定。 第 一 章 神经外科基础技术操作 3 （ 2）枕角穿刺（穿刺侧脑室三角区）：常用于脑室造影、侧脑室 小脑延 髄 池分流术和颅后窝手术中及手术后的持续性脑脊液引流。 颅骨穿刺点位于枕外隆凸上方 6〜 7cm，中线旁开 3cm，穿刺方向与矢状面平行，对准同侧眉弓中点。 深度依据影像学资料测量而定。 （ 3）侧脑室穿刺（穿刺侧脑室三角区）：常用于脑室 心房分流术或脑室 腹腔分流术等。 在外耳道上、后方各 3cm 处做颅骨钻孔后，用穿刺针垂直刺入。 右利手 者禁经左侧穿刺，因易造成感觉性失语。 (4)经前囟穿刺：适用于前囟未闭的婴幼儿。 经前囟侧角的最外端穿剌，其方向与额入法相同。 前囟大者与矢状面平行刺入。 前囟小者，针尖稍向外侧。 ，铺巾，局部麻醉。 以尖刀在选好的穿刺部位刺一小孔。 以带管芯的穿刺针穿过骨孔，刺透硬脑膜，按上述方向逐渐进针，动作应平稳而缓慢，注意阻力的改变。 至有脑脊液流出时， 拔除管芯，外接引流管及引流瓶。 固定穿刺管。 四、注意事项 ，避免感染扩散。 、过多释放脑脊液，以免引起颅内出血或小脑幕切迹上疝。 五、手术后并发症 ，形成窦道。 第三节 气管切开术 一、传统气管切开术 【适应证】。 任何原因引起的 3〜 4 度喉阻塞，尤其是病因不能很快解除时，应 及时行气管切开术。 ，因昏迷、颅脑病变、神经麻痹、呼吸道烧伤等引起喉肌麻痹 , 咳嗽反射消失，以致下呼吸道分泌物潴留，或呕吐物易进入气管不能咳出，可做气 管切开术，便于通过气管套管吸出分泌物，减少呼吸道死腔，改善肺部气体交换。 3．颈部外伤，为了减少感染，促进伤口愈合，可行 气管切开。 有些头颈部大手 术，为了防止血液流入下呼吸道，保持呼吸道通畅， 须做 预防性气管切开术。 【禁忌证】 (1)气管切开部位存在感染。 (2)气管切开部位存在恶性肿瘤。 （ 3）解剖标志难以辨别。 2． 相对禁忌证 （ 1）甲状腺增生肥大。 （ 2）气管切开部位曾行手术（如甲状腺切除术等）。 （ 3）出凝血功能障碍。 【操作方法及程序】 病人取仰卧位，颈肩部垫枕，使颈部处于过伸位。 神经外科技术操作及手术指南 4 自甲状软骨下缘至胸骨上窝处， 沿颈前正中线纵行切开皮肤及皮下 组织。 3．分离颈前肌层 用止血 钳沿颈中线做钝性分离，以拉钩将胸骨舌骨肌、 胸 骨甲状肌用相等力量向两侧牵拉， 以保持气管的正 中位置，并以手指触摸气管， 避 免气管偏离或将气管误拉于拉钩内。 甲状腺峡部覆盖于第 2〜 4 气管环前壁。 若其峡部不宽， 在其 下缘稍行分离，向上牵拉，便能暴露气管，若峡部过宽，可将其切断、缝扎。 分离气管前筋膜， 在气管第 3〜 4 软骨环“ T”形或“ Y”形切开气 管。 切勿切断第一环，以防伤及环状软骨而引起喉狭窄。 切口亦勿超过第 5 环， 以 免发生出血和气肿。 用气管扩张器或弯止血钳撑开气管切口 ， 插入已选妥的带 管芯的套管，取出管芯，即有分泌物自管口咳出，用吸引器将分泌物吸净。 如无分 泌物咳出， 可 用少许棉花置于管口，视其是否随呼吸飘动，如不飘动， 则套管不在气 管内，应拔出套管，重新插入。 以缚带将气管套管的两外缘牢固地缚于颈部，以防脱出。 缚带松紧 要适度。 8．合气管套管以上的切口，以缝合，不必缝合切口下部， 防皮下气肿。 二、经皮气管切开术 【适应证】 基本同传统气管切开术。 【禁忌证】 基本同传统气管切开，儿禁用。 【法及程序】 ，确认：气管套管的套囊没有破 漏并处于非 充盈状态；气管套管的管芯可在气管套管内自由移动并易于取出；导丝可在扩张器 及气管套管的管芯内自由移动；气管套管的管芯已固定在气管套管的两个侧翼上。 气管套管的外管壁及管芯的头端涂有少量水溶性润滑剂以利于插管等。 位，颈、肩部垫枕以使颈部处于过伸位。 检测 病人 的血氧饱和度、血压及心电图。 操作前使病人吸人一段时间的 100%纯氧。 辨认甲状软 骨、环状软骨、气管环、胸骨上窝等解剖标志。 推荐在第 1〜 2 或第 2〜 3 气管软骨环间置入气管套管。 若病人带有气管插管，将气管插管撤至声带以上。 推荐在手术过 程中使用支气管镜以确认导丝及气管套管置人的位置。 ，铺巾，浸润麻醉。 局部注射肾上腺索有利于减少出血。 ， 长 〜 2cm。 再次确认 选定的插入位置是否位于颈部正中线上。 ，注意针头 斜面朝下（足部 ）以保证导丝向下走行而不会上行至喉部。 穿刺适当深度后回抽 注射器，若有大量气体流畅地进入注射器，表明软套管和针头位于气管管腔内。 6． 撤出注射器及针头而将软套管保留于原处。 将注射器直接与软套管相接 并回抽， 再次确认软套管位于气管管 腔内。 鞘，移动导丝，使其尖端的“ J”伸直。 将导丝 引导器置人软套管。 以拇指推动导丝经引导器 软套管进入气 管管腔 ,长度不少于 10cm,气管外导丝的长度约 30cm。 导丝进入气管后常会引起病人一定程度的咳 嗽。 注意勿使导丝扭曲或打结。 经导丝置人其他配件时，注意固定其尾 端， 以防止 其扭曲或受损，这一点非常重要。 在此后的步骤中，可随时检查导丝是否受损、 扭 曲，及能否在气管内自由移动。 8． 经导丝引导置入扩张器 ,使扩张器穿透皮下软组织及气管前壁。 确认导丝 可在气管内自由移动后 ，拔除扩张器，将导丝保留在原处。 合拢扩张钳，将导丝尾端从扩张钳顶端的小孔中置人， 从扩张钳前端弯臂 的侧孔中穿出。 固定导丝尾端，将扩张钳经导丝置人皮下， 角度同置入气管套管的 角度一致。 逐渐打开 扩张钳 ,充分扩第 一 章 神经外科基础技术操作 5 张皮下软组织，在打开状态下撤出扩张钳。 9 步骤，直到扩张钳可经气管前壁进人气管管腔。 ，将扩张钳在闭合状态下置人气管。 注意使扩张钳手柄处于 气管中线位置并抬髙手柄使其与气管相垂直， 以利于扩张钳头端进人气管并沿气 管纵向前进。 逐渐打开扩张钳，充分扩张气管壁，在打开状态下撤出扩张钳。 ， 将气管套管连同管芯经导丝引 导置入气管。 拔除管芯及导丝。 ，确保呼吸道畅通。 以注射 器注入少量气体使套囊充盈。 若病人带有气管插管，此时予以拔除。 以缚带将气 ，管套管的两外缘牢。