武鸣县母婴保健技术服务机构执业许可操作规范

武鸣县母婴保健技术服务机构执业许可操作规范内容摘要：

4 月 25 至 2020 年 4 月 24 日 联系人 唯一 邮 编 530022 电 话 07715595814 传 真 07715595816 申请变更项目 □医疗机构名称 □医疗机构地址名称 √法定代表人 □所有制形式 □医疗机构类别 □ 注册资金 、服务对象 □其他： 变更理由及变更具体内容： 因工作需要，我院原法定代表人、主要负责人 同志调往工作。 现我院法定代表人为 同志。 变更具体内容：法定代表人 申报单位保证书 本申报单位保证 :遵守国家法律、法规、规章，申请表中所 申 报 的 内 容和 所 附 资料 均 真 实、合 法。 如 有 不 实之 处 ，我单位 愿 负 相 应 法 律责 任 ， 并承 担 由 此造 成 的 一切 后 果。 申报单位（盖章 ） 法 定代 表 人 签字 ： （亲自签名） 2020 年 3 月 18 日 2020 年 3 月 18 日 上级主管部门 签署意见 同 意 变 更。 （章） 2020 年 3 月 18 日 10 （二）核准母婴保健技术服务机构变更登记事项 登记号： 核 准 变 更 后 登 记 事 项 名 称： 地 址： 法定代表人 (主要负责人 )： 所有制形式 ： 医疗机构类别 : 服务对象： 注册资金（资本单位：万元）： 许可项目： 备注 : 审查人员意见 承办人签名 : 年 月 日 复核人签名 : 年 月 日 审批办公室负责人意见 签名 : 年 月 日 备注：该页由审查（调查、核实）人员填写。 11 文本 4 母婴保健技术服务执业许可校验申请书 申 请 单 位 妇幼保健院 （章） 法定代表人 唯一 （章） （主要负责人） 登 记 号： M45010321000100001 申 请 日 期 2020 年 3 月 17 日 13 填 表 说 明 1．此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可校验时专用。 2．表 1 医疗保健机构代码 按照卫统发（ 1991）第 6 号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3．表 1 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4．表 1 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5．表 1 服务对象 填写要求同 4。 6．表 1 法定代表人 医疗保健机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。 7．表 2 在每项空格中填写相应的人数。 8．表 2 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。 9．表 3 设备 医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。 14 表 1 医疗保健机构简况 机构名称 妇幼保健院 机构评审批准等级： 二级甲等 登记号 M45010321000100001 开展产前诊断具体技术项目： √ 助产技术服务 √ 结扎手术 √ 终止妊娠手术 所有制形式（ 1）全民 （ 2）集体 （ 3）私人 （ 4）中外合资合作 （ 5）其他 （ 1） 隶属 （ 1）中央属（ 2）省、自治区、直辖市属（ 3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属 关系 （ 4）省辖市区、地辖市属 （ 5）县（旗）属（ 6）街道办事处属 （ 7）乡（镇）属 （ 8）村属 （ 9）其他 （ 5） 主管单位名称 武鸣县卫生局 服务对象（ 1）社会（ 2）内部（ 3）境外人员（ 4）社会＋境外人员 （ 4） 机构地址 武鸣县路号 电话 07715595814 传真 07715595816 邮政编码 530028 法 定 代 表 人 姓 名 唯一 性 别 √ 男 □女 主 要 负 责 人 姓 名 唯一 性 别 √ 男 □女 出生年月 专 业 妇产科专业 出生年月 专 业 妇产科专业 职 务 院长 职 称 主任医师 职 务 院长 职 称 主任医师 最高学历 本科 最高学历 本科 服务方式 √ 社区母婴保健 √ 门诊 √ 住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床 位 数 503 张 15 备 注 表 2 人 员 情 况 申请单位： 妇幼保健院 职工总数 1384 其中卫生技术人员数 1031 行政后勤人员数 353 妇女 保健科 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 2 2 5 2 1 儿童 保健科 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 3 2 3 1 1 婚检 专科 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 妇产科 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 助产士 3 3 5 13 3 12 儿科 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 3 2 6 3 2 遗传 科室 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 2 2 3 2 1 泌尿 专科 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 2 1 4 4 2 检验科 主任检验师 副主任检验师 主治检验师 检验师 检验员 2 4 9 10 5 医技 科室 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技术员 3 2 3 12 5 护理 专业 主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 护理员 2 3 42 248 316 134 表 2 16 母婴保健技术服务仪器设备情况 终止妊娠、结扎手术设备 有（数） 助产技术服务设备 有 （数） 设 备 项 目 名 称 (1)手术床、器 械台、柜 (1)B 型超声诊断仪 (2)负压吸引器、冲洗设备 (2) (3)照明灯、紫外线消毒灯 (3) (4)常用消毒药品或制剂 (4) (5)必备抢救设施及物品 (5) (6)手术包 有 (数 ) (6) (7)供血、配血、输血设备 一套 /间 (7) (8)供氧、抢救监护设备 一套 /间 (8) (9)消毒设施 (高压灭菌锅 ) 各一个 /间 (9) (10)听诊器、血压、体重计 (10) (11)化验设备 (11) (12)X 光机 个 (12) (13)转送危、重病人设备 有 (13) 救护车 5 辆 (14) (14)其它辅助设施： (15) (16) (17)其它 申请单位： 妇幼保健院 注：栏目不够请另附页。 17 表 4 助产技术人员变动情况表 申请单位： 妇幼保健院 姓名 年龄 学历 职称 专长 承担何种技术 项目 有无该项目合格 证 专职 /兼职 专业培训时 间、地点 陈 30 本科 主治医师 产科并发症处理 助产技术 有 专职 医科大学 以下空白 注：本表只填写较上次批准时变化的人员情况。 没有变动的，在备注栏予以说明；人员减少的 ，在备注栏填写减少的人数。 18 表 5 设备配置变动情况 申请单位： 妇幼保健院 科室名称 新增设备 已报废设备 设备名称 数量 设备名称 数量 B 超室 无 无。