普通外科临床技术操作规范

普通外科临床技术操作规范内容摘要：

；避免夜间灌注。 如发生误吸，应予积极处理，首先立即停止输注，行气管内吸引、刺激咳嗽，以排出气管及支气管内的分泌物和营养液，必要时行支气管镜检查及气管冲洗，或给予间歇性正压通气。 应行 X 线及痰液检查，并给予抗生素治疗。 对有误吸可能的高危病人宜采用空肠置管。 ：①腹泻：。 腹泻通常易于纠正，输注的营养液应新鲜配制并低温保存，减低营养 液浓度或放慢输注速度以及在营养液中加入解痉剂或收敛药物可控制腹泻。 处理无效的严重腹泻病人应停止使用肠内营养。 ②消化道功能失调：症状包括肠痉挛、腹胀、胃排空延迟及便秘等。 采用适当配方，降低输入速度，多可避免上述并发症的发生。 ：由于胃肠道具有缓冲作用，肠内营养引起的代谢并发症不如肠外营养的严重，而且经合理的监测容易预防。 济南军区第一〇七医院普通外科临床技术操作规范 10 第三章 医疗技术操作规范 一、 一般诊疗技术操作注意事项 诊疗操作规则 一切诊疗操作，都要从有利于患者的诊断、治疗出发，严格掌握适应症与 禁 忌症。 对有创性检查，应慎重考虑，由主治医师决定后方可进行。 新开展的诊疗 1 嘱，以便准备必要的用物及配备助手 (医师或护士 )。 2法、步骤及注意事项。 对该 项操作生疏或初次进行者，应有上级医师在场指导。 3 4 说明操作目的、意义，以消除思想顾虑。 有明显危险或新开展的操作，应事先向家属或单位负责人说明，以取得合作。 精神紧张患者或儿童患者， 5 (如胸腔穿刺术等 )，必要时可用 1%甲紫做标记，并做好发生意外时的抢救准备工作。 操作前术者应戴好口罩。 6 20%碘酊及 75%乙醇各一小瓶 (约 10— 20ml，敷料罐一只 (内盛小纱布、棉球 )、短镊一把 (浸于 0 1%苯扎溴铵即新洁尔灭及 0 5%亚硝酸钠溶液瓶内 )弯盘一只，胶布、棉 签一包，必要时另加治疗巾及橡皮巾各一条，无菌手套一副，酒精灯、火柴。 操作要求 1既要方便操作，又要注意患者的舒适。 操作中应固定好操作部位，必要时适当约 2 (1)操作部位必要时先用肥皂水洗净，剃净毛发。 (2)用2%碘酊以穿刺 (或注射、切开 )点为中心，由内向外作环形涂擦，待完全干后，用75%乙醇以同样方式拭去碘酊，即可开始操作，消毒面积按操作要求决定，消毒后如有污染，应依 上法重新消毒。 3受污染。 洞巾规格，可因操作种类及要求不同而异，操作时应注意无菌洞巾的固 4 2— 10ml 注射器接 5 号或 6 号针头，根据手术种类及方法之不同，抽吸一定量的 1— 2%普鲁卡因，先在穿刺 (或切口 )中心点皮内注射0～ 2ml 形成小丘，然后将针头由小丘中央垂直刺透皮肤，边刺入边注射 (应先抽吸，无回血者方可注射，直达预定深度为止，麻醉范围，依手术种类与要求决定。 拔出针头后，应用手按压 1— 2min 后即可开始 进行操作。 5 6 操作后处理 济南军区第一〇七医院普通外科临床技术操作规范 11 1具体操作规程决定，如腹腔穿刺及肝穿后应以腹带包扎，腰穿后宜免枕平卧或俯 2 3 必要的交班，书写病程记录及护理交 班报告，并应注意观察及处理可能发生的反应与并发症。 二、一般诊疗技术操作 规范 胸腔穿刺术 1 常用于检查积液的性质、给药、抽脓，或为了减轻积液所致的压迫症状和预防胸膜粘连。 2 (一 )抽液帮助临床诊断，以明确病因。 (二 )放液： 1)结核性渗出性胸膜炎积液过久不吸收或发热持续不退者； 2)肺炎后胸膜炎胸腔积液较多者； 3)外伤性血气胸。 (三 )胸腔内注入药物。 3 (一 )对精神紧张的病员，在胸穿前半小时给小量镇静剂或可 待因 0 03g，嘱患者术中避免咳嗽和转动。 (二 )嘱病员反坐在靠背椅上，面朝椅背，双手平放在椅背上缘，头伏于前臂上。 病重不能起床者，取半坐半卧位，可行侧胸穿刺。 (三 )可选择胸部叩诊最实的部位为穿刺点。 如有大量积液，可任选肩胛骨下第七至第九肋之间隙、腋中线第六或第七肋间隙、腋前线第五肋间隙。 包裹性积液可结合 X 线或超声波检查决定。 (四 )以 2%碘酊和 70%酒精消毒穿刺部位皮肤后，术者须戴口罩及无菌手套，盖上消毒洞巾，然后在穿刺点肋间的下肋骨上缘注入适量的 1%普鲁卡因溶液，深达胸膜。 (五 )左手食指和中指 固定住穿刺点皮肤，将针尾套上有橡皮管和附有钳子的穿刺针沿肋骨上缘慢慢刺入，待觉得胸膜壁层被穿过，针头抵抗感消失后，取注射器接于像皮管，除去钳子，抽吸胸腔内积液，盛在消毒量杯中，以便记录和化验。 (六 )放液毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，用胶布固定。 4 (一 )放液不要过多、过速，一般第一次不要超过 600ml，以后每次不要超过 1000ml，诊断性抽液 50— 100ml即够。 (二 )穿刺和抽液时，应随时防止空气进入胸腔。 (三 )术中不断观察病员，如发现头晕、苍白、出汗、心悸、胸部压迫感和剧烈疼痛、 昏倒等胸膜过敏现象，或连续咳嗽、吐泡沫状痰等抽液过多现象时，应立即停止放液，并注射 1∶ 1000 肾上腺素 —。 人工呼吸术 1 济南军区第一〇七医院普通外科临床技术操作规范 12 人工呼吸术是在病人呼吸受到抑制或停止，心脏仍在跳动或停止时的急救措施。 此时以借助外力来推动隔肌或胸廓的呼吸运动，使肺中的气体得以有节律的进入和排出，以便给予足够的氧气并排出二氧化碳，进而为自主呼吸的恢复创造条件，力争挽救生命。 2 (一 )溺水或电击后呼吸停止。 (二 )药物中毒，如吗啡及巴比妥类中毒。 (三 )外伤性呼吸停止，如颈椎骨折脱位，压 迫脊髓者。 (四 )呼吸肌麻痹，如急性感染多发性神经炎、脊髓灰质炎，严重的周期性麻痹等。 (五 )颅内压增高，发生小脑扁桃体疝或晚期颞叶钩回疝有呼吸停止者。 (六 )麻醉期中麻醉过深，抑制呼吸中枢，或手术刺激强烈，发生反射性呼吸暂停，或使用肌肉松弛药后。 3 人工呼吸的方法甚多，但以口对口呼吸及人工加压呼吸效果最好。 故在呼吸停止、尤其是循环骤停的抢救中，应首先选用。 术前措施：施术前应迅速检查，消除患者口腔内之异物、粘液及呕吐物等，以保持气道畅通。 (一 )口对口人工呼吸法：此法简单、易行、有效。 它不仅能迅速提高肺泡内气压，提供较多的潮气量 (每次约 500— 1000ml)，而且还可以根据术者的感觉，识别通气情况及呼吸道有无阻塞。 同时，该法还便于人工呼吸术及心脏按压术的同时进行。 1)操作步骤： (1)病人仰卧，术者一手托起病人的下颌并尽量使其头部后仰。 (2)用托下颌的拇指翻开病人的口唇使其张开，以利吹气。 (3)于病人嘴上盖一纱布或手绢 (或不用 )，另一手捏紧病人的鼻孔以免漏气。 (4)术者深吸一口气后，将口紧贴病人的口吹气，直至其上胸部升起为止。 (5)吹气停止后，术者头稍向侧转，并松开 捏病人鼻孔的手。 由于胸廓及肺弹性回缩作用，自然出现呼吸动作，病人肺内的气体则自行排出。 (6)按以上步骤反复进行，每分钟吹气 14— 20 次。 2)注意事项： (1)术中应注意患者之呼吸道通畅与否。 (2)人工呼吸的频率，对儿童婴儿患者可酌情增加。 (3)吹气的压力应均匀，吹气量不可过多，以 500— 1000ml 为妥。 用力不可过猛过大，否则气体在气道内形成涡流，增加气道的阻力，影响有效通气量；或者因压力过大，有使肺泡破裂的危险，以及将气吹入胃内发生胃胀气。 (4)吹气时间忌过短亦不宜过长，以占一次呼吸 的三分之一为宜。 (5)如遇牙关紧闭者，可行口对鼻吹气，方法同上，但不可捏鼻而且宜将其口唇紧闭。 (二 )举臂压胸法：此法也是较为简单有效的方法。 病人潮气量可达 875ml，仅次于口对口呼吸法。 (1)病人仰卧，头偏向一侧。 肩下最好垫一块枕头。 (2)术者立 (或跪 )在病人头前，双手捏住病人的两前臂近肘关节处，将上臂拉直过头，病人胸廓被动扩大形成吸气，待 2— 3 秒钟后，再屈其两臂将其放回于胸廓下半部，并压迫其前侧方向肋弓部约 2 秒钟，此时胸廓缩小，形成呼气。 依此反复施行。 济南军区第一〇七医院普通外科临床技术操作规范 13 2)注意事项： (1)病人应置于 空气流通之处。 (2)病人衣服须松解，但应避免受凉。 (3)如病人口中有呕吐、血液、痰液等，应迅速予以清除；有义齿者，应当取出。 必要时，将其舌以纱布包住拉出，以免后缩阻塞呼吸道。 (4)呼吸速度，以 14—16 次 /分为宜，节律均匀。 (5)压胸时压力不可过大，以免肋骨骨折。 (三 )仰卧压胸人工呼吸法： 1)患者仰卧，背部垫枕使胸部抬高，上肢放于体侧。 2)术者跪于患者大腿两则，以手掌贴于患者两侧肋弓部，拇指向内，余四指向外，向胸部上方压迫，将气压出肺脏，然后松手，胸廓自行弹回，使气吸入。 3)如此 有节奏地进行，每分钟按压 18— 24 次为宜。 (四 )俯卧压背人工呼吸法： 1)患者俯卧头向下略低，面转向一侧，两臂前伸过头。 2)施术者跪于患者大腿两则，以手掌贴于患者背部两侧肋弓部，拇指向内，余四指向外，压迫背部下后方两侧。 每分钟 18— 24 次。 注：压胸或压背呼吸法过去常用，但因潮气量很小，其效果远较口对口及举臂压胸呼吸法为差，故目前已很少用。 (五 )膈神经刺激法，应用毫针及电子仪器刺激膈神经，使膈肌产生节律性收缩，从而达到节律性呼吸的目的。 方法：以一寸半毫针刺入膈神经刺激点。 该点位于胸锁乳突 肌前沿的中点，颈总动脉搏动处，亦即人迎穴部位，向下方刺达横突再退出少许，接上 68 型治疗仪，以两侧人迎穴作为一对电极。 也可在人迎穴旁再插一毫针，与人迎穴作为一对电极，两侧共两对电极。 一般治疗仪的Ⅱ、Ⅲ频率，通电后即出现膈式呼吸。 呼吸频率及深浅，可通过调节强度的旋钮来控制。 (六 )加压人工呼吸法：常用的有以下两种： 1)简易呼吸器法：简易呼吸器是由呼吸囊、呼吸活瓣、面罩及衔接管等部分组成。 呼吸囊由内外两层构成，内层是泡沫塑料，外层是由特制的乳胶制造的。 呼吸囊有弹性，挤压后能自动恢复原形。 呼吸囊入口处装有单向 进气活瓣相接，挤压时空气由此而出。 在进气活瓣处装有另一活瓣，放松囊时进入空气；其前出口处与另一气活瓣相接。 挤压时空气由此而出。 在进气活瓣处装有另一侧管，可接氧气；呼吸活瓣处亦装有一侧管，可与面罩、气管插管或气管切开套管相连，挤压呼吸囊时，使病人吸入空气 (或氧气 )；放松呼吸囊时则呼气，并通过呼吸活瓣而排至大气中。 本法一次挤压可有 500— 1000ml 的空气进入肺。 简易呼吸器轻巧便于携带，特别适用于现场抢救及基层医疗单位。 2)空气麻醉机法：空气麻醉机的构造有面罩、螺纹管、呼吸囊、单向的吸入及呼出活瓣。 应用时用面 罩罩住病人的口鼻，托起下颌，有节律地 (14— 16 次 /分 )挤压折叠风箱即可达到加压人工呼吸的目的，每次挤压可进入气体 500— 1500ml。 亦可将衔接管接压气管插管或气管切开套管上行加压呼吸，效果很好。 腹腔穿刺 【适应证】 济南军区第一〇七医院普通外科临床技术操作规范 14 (1)腹部创伤：疑有肝、脾等实质性脏器或胃肠等空腔脏器破裂者，特别是对受伤史不明或伤后昏迷者以及休克难以用其他部位创伤解释者具鉴别诊断价值。 (2)非损伤性腹部急症：疑为胃、十二指肠溃疡急性穿孔，坏疽性阑尾炎穿孔， 急性重型胰腺炎，纹窄性肠梗阻，肝癌破裂，宫外孕等诊断 不清时。 (3)慢性腹腔积液、腹腔积脓需明确其性质及细胞成分者。 2 .治疗性穿刺 膈下、盆腔及肠间积液或积脓的反复穿刺抽出。 经腹腔穿刺向腹腔注入抗生素、抗癌药及防止肠管粘连 药物。 【禁忌证】。 月 鼓 肠。 【操作方法及程序】。 1/3 交界点之稍外处最为常用，对出血量不多 的肝、脾破裂选择脐与腋前线相交处穿刺，女性以阴道后穹隆为腹腔最低部位，以此处做盆腔穿刺最为理想。 7^9 号注射针， 或 Potter 针及套管针。 5min，手法要稳而慢，手感分明地穿过腹壁各层，获落空感后回抽，无内容物时，可将穿刺针退至腹壁，改变方向、深度、或变换体位后再次穿刺，仍为阴性时，可更换穿刺点或另换一侧穿刺，一般以双侧三处穿刺为限 【注意事项】。 ，腹腔穿刺诊断可能有 困难。 ，可能由于腹腔内积血不到 200~500m1，也可能因伴有膈肌破裂，致破 裂的肝脏疝入胸内之故。 ，必须密切结合临床及其他辅助检查进行综合 分析。 济南军区第一〇七医院普通外科临床技术操作规范 15 ，可进一步做诊断性腹腔灌洗术。 经皮穿刺引流术 【适应证】 1. B 超或 CT 显示多发性液性暗区，疑为细菌性肝脓肿，可行经皮穿刺以明确 诊断。 ，全身情况差，不宜行手术引流者可经皮穿刺并置管行脓肿引流 3 巨大肝囊肿，患者不愿或患者情况不宜行手术者，可置管引流。 4 确诊为阿米巴肝脓肿抗阿米巴药物治疗 1。