子宫颈癌筛查及早诊早治技术方案(20xx年)-调查对象顺序号______

子宫颈癌筛查及早诊早治技术方案(20xx年)-调查对象顺序号______内容摘要：

感染的效果较好。 48 小时内取出纱布或更换纱布。 ④ 必要时术后留置 导 尿管 35天，卧床 57天。 19 ⑤ 术后用抗菌素 35天。 ⑥ 禁止性生活 3 个月。 其他预防措施同 LEEP术。 20 第四节 知情同意书 姓名： 编号 ： 子宫颈 癌 筛查及 早诊早治知情同意书 在您决定是否参加该筛查项目之前，请仔细阅读以下内容。 您可以和您的亲属、朋友一起讨论，或请医生给予解释，然后做出决定。 一、项目开展的背景和目的 癌症是严重威胁人民生命和健康的疾病，也是我国因病死亡的主要原因。 目前通过临床症状就诊，多为中晚期病人，治疗费用昂贵而且效果不佳，造成病人痛苦和家庭经济负担。 通过医学研究和临床实践，已经证实癌症是 一种 慢性疾病，发生发展有一 个 过程，可以通过科学有效的技术方案对人群进行筛查，及时发现 癌前病变及 早期癌症。 通过有效治疗，就可 以阻断癌症的发展和治愈癌症。 早诊早治不仅病人痛苦小，经济花费少，而且病人可以很快恢复健康，与健康人一样工作生活。 早诊早治是目前控制癌症的有效措施。 子宫颈 癌早诊早治项目是由国家财政拨付专款，由政府组织，并指定具体医疗单位负责实施的社会公益项目。 本次筛查是免费的，专项资金将支付您参加本次筛查的相关费用，但不包括治疗费用。 治疗费用由您所参加的“新农合” /其他医疗保险和个人分担。 本项目将在 XXXXXX 医院（妇幼保健所 /院 /站）进行。 二、筛查过程 首先，我们需 要了解您的一般情况、对癌症防治 知识的认知、医疗史21 （例如医疗情况、 药物治疗史）和危险因素暴露史。 然后，进行一般体格检查和妇科检查，医生会在您的子宫颈上涂抹醋酸和碘液进行肉眼观察，以便发现您 的子宫颈 是正常或是可疑有问题（即检查阳性）。 如果是阳性，会对您进行阴道镜检查，如有必要会取极少的 子 宫颈组织，送病理科检查以做进一步的确诊。 由于所取活检组织非常小，操作时您几乎没有什么疼痛感。 三、参加筛查可能的受益 本次筛查可能会帮助发现您是否患有子宫颈癌或癌前病变。 对于 本次筛查出的可干预的癌前病变及癌症病人，将会得到及时和优先治疗。 我们将负责为您提供治 疗的便利和相关信息。 四、哪些人不宜参加筛查 已经确诊的子宫颈癌患者，或正在妊娠的妇女，或已经行全子宫切除的妇女，或正患有严重的内 、 外科疾病，无法耐受检查者。 五、参加筛查可能带来的不适与不便 在整个检查过程中，少数人可能会有局部 轻 微的不舒服，如腰腹部轻微的下坠感，极少数人还可能有点儿出血，发烧或者感染。 如果出现这种情况，我们会免费为您处理。 六、保密原则 您的所有个人资料将是保密的，由承担该项目的 XXX （单位）妥善保存。 任何有关本项目的公开报告将不会披露您的个人信息。 我们将在法律允许的范围内，尽一切努 力保护您的隐私。 我们将保存本项目所采取的标本资料，并可能在以后的研究中使用， 标本上贴有带编码的标签，不会出现您的姓名，您的所有信息将会保密。 22 七、自愿原则 是否参加此筛查项目完全取决于您的自愿。 您可以拒绝参加此项目，或随时退出本项目，您即使不参加或退出本项目也不会影响您的医疗或其他方面的利益。 如果您选择参加本项目，我们希望您能坚持完成全部筛查过程。 八、如何获得更多的信息 如果您对本筛查项目有任何疑问，可以与 XXX 医院 XXX 医生联系。 地址： 电话： 九、自我申明 我已阅读或听懂本知情同意书的讲解，理解了全部情况。 一些问题已与相关人员讨论，并得到满意解决，我同意参加此次筛查。 参加者签字 ： ； 日期 ： ______年 ______月 ______日 十、证明人声明 我已向受检对象宣读和解释了本知情同意书，受检本人已经理解并同意参加本项目。 证明人签字： ； 日期： ______年 ______月 ______日 23 第 五节 基线 调查 用 表 表 12早诊早 治项目承担地区基本情况调查表 单位名称： 省 市（县） 人 口 情 况 年龄组 男 女 合计 0 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 合计 24 表 1－ 3____________________医院子宫颈癌诊治情况基线调查表 年 度 诊 断 情 况 治 疗 情 况 组织病理 1 细胞学 临床诊断 2 常规治疗 辅助治疗 浸润癌 原位癌 /CIN 3 CIN 2 手术 放疗 锥切 LEEP 化疗 中医药 其他 年合计 1 季度 2 季度 3 季度 4 季度 年合计 1 季度 2 季度 3 季度 4 季度 年合计 1 季度 2 季度 3 季度 4 季度 总计 平均 注： 1病理诊断包括外科手术切除大标本和阴道镜活检组织。 2 临床诊断包括根据症状和体征做出的诊断以 及死后推断。 25 第六节 筛查及早诊早治用表 表 14 调查对象 ID： |__|__|__|__|__|__|__|__| 子宫颈癌早诊早治项目 姓 名： ________________ 家庭住址： 省 /直辖市 市 /区 /县 乡 /镇 /社区 ____ 村 普查日期： ________年 月 日 26 表 1－ 5 癌症防治知识调查表 第一部分（癌症综合知识 ） (可多选 )? ，肝癌，胃癌，食管癌 |___| 、直肠癌 |___| ，子宫颈癌 |___| ，鼻咽癌 |___| |___| 年代以来，我国患癌症的人数 |___|。 (可多选 ) ，饮酒 |___| |___| |___| |___| |___|。 （可多选） ，少饮酒 |___| |___| |___| |___| |___| 1，只要保持警惕，及时就诊，就可以早期发现，你认为下列哪些症状应该及时去医院检查。 (可 多选 ) 、疼痛 |___| |___| |___| |___| (请注明 ):______________ |___| |___| “有效的预防措施至少可以减少 1/3 的癌症”吗。 |___| “早期发现、早期诊断、早期治疗可根治约 1/3 的癌症”吗。 |___| 道 ．你能接受的健康体检的频率是 |___| 1. 每年一次 2. 两 年一次 3. 三 年一次 4． 五 年或更长一次 如果你自己花钱进行健康体检，你能承受的最高费用是多少。 _____________元调查对象编号： ______________ 调查对象姓名： __________________ 调 查 日 期： ________年 _____月 ______日 27 第二部分 (子宫颈癌防治知识 ) ? |___| ? |___| 年。 |___| 4．不知道。 (可多选 ) |___| |___| |___| 检测 |___| :_________________ |___| |___| (可多选 ) |___| |___| |___| 状 ,所以不愿检查 |___| ,不如不 查 |___| |___| |___| :________________ |___|。 （多选） |___| |___| |___| |___| |___| : _________________ |___| |___| 蔬菜、水果、肉、蛋、奶等食物能预防子宫颈癌吗。 |___|。 |___| ,注明： _____________ ?|___| . 你知道你本人或你的性伴侣性生活混乱会使你容易得子宫颈癌吗。 |___| 普查吗。 |___| . 你知道人乳头瘤病毒（ HPV）感染是子宫颈癌的必要病因吗。 |___| 调查者姓名 ： __________28 表 1－ 6 调查对象 编号： ______________ “子宫颈癌早诊早治项目 ” 调查对象基本情况调查表 姓名 :___________________ 出生日期 :|__|__|__|__|年 |__|__|月 |__|__|日 身份证号码 :|__|__|__|__|__|__|__|__|_ _|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 家庭住址 :______省 /市 ____县 /区 _____乡 /镇 /社区 ________村 邮编 :|__|__|__|__|__|__| 联系固定电话 : ___________；手机： ___________ 调查日期 :|__|__|__|__|年 |__|__|月 |__|__|日 ： 婚姻状况： |__| 0 =未婚 , 1=已婚 , 2 = 离异 , 3=丧偶， 4=分居， 5=其他，请注明 :________ 受 教育程度： |__| 0=未正式上过 学 , 1=小学 , 2=初中 , 3=高中 , 4=大专及以上 民族： |__| 1=汉， 2=回， 3=蒙古， 4=藏， 5=维吾尔， 6=苗， 7=壮， 8=满， 9=朝鲜， 10=其他，注明 _______ 吸烟状况： |__| 0=从未 1=现在 2=曾经； 饮酒状况： |__| 0=从未 1=偶尔 2=经常 您家现在有几口人，平均年收入大约为多少元 ? |__|__|人， |__|__|__|__|__|元 /年 您 是否做过子宫颈切除术或是否有子宫 颈癌或癌前病变史。 |__| 0=否 1=是 您以前是否接受过 子宫颈癌筛查 ? |__| 0=否 1=是 ，最近一次筛查的时间： |__|__|__|__|年 、婚孕及性行为史： 月经初潮年龄： |__|__|岁 月经周期： |__|__|天 末次月经日期： |__|__|__|__|年 |__|__|月 |__|__|日 怀孕次数： |__|__|次 生产次数： |__|__|次 第一次性交年龄： |__|__|岁 初产年龄： |__|__|岁 主要避孕措施： |__| 1=避孕环 2=避孕药 3=避孕套 4=输卵管结扎术 5 = 其它 (注明 ) ____ 3．生殖道既往患病史（诊断次数）： 宫颈糜烂： |__|__|次 宫颈炎症： |__|__|次 尿道感染： |__|__|次 淋病： |__|__|次 梅毒： |__|__|次 阴道滴虫： |__|__|次 霉菌感染： |__|__|次。